Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

20. Intoxicaties en onthouding van overige dempende middelen

J. Strous, J. Zantvoord, M. van Noorden, J.J. Luykx

Achtergrond

Benzodiazepine-agonisten

Benzodiazepine-agonisten worden gebruikt voor sedatie, de behandeling van angst- en slaapstoornissen en epilepsie. Wereldwijd bestaan er circa 50 verschillende benzodiazepine-agonisten. Deze agoneren de GABA~A~-receptor. Door het wijdverbreide gebruik komen intoxicaties met deze groep medicatie relatief vaak voor.

Opioïden

Het woord opioïde is afgeleid van ‘opium’ en ‘oïde’ (‘achtig’) en betekent dus ‘opium-achtig’, dus stoffen die zijn afgeleid van de papaverplant. Opioïden worden gedefinieerd als stoffen die een opioïde-receptor in het brein activeren. Ze kunnen worden onderverdeeld in de volgende soorten: natuurlijk voorkomende stoffen (bv. morfine en codeïne), esterverbindingen van morfine (bv. heroïne), synthetische (bv. oxycodon, methadon en tramadol) en endogene stoffen (bv. endorfines). Ook kunnen opioïden worden onderverdeeld naar affiniteit: een voorbeeld van een opioïde met hoge affiniteit voor opioïdereceptoren is fentanyl, terwijl codeïne en buprenorfine een lage affiniteit hebben. Opioïden sorteren lichamelijke effecten vooral via 3 soorten receptoren: de μ, κ en δ. De belangrijkste medische indicatie is pijnbestrijding. De meeste opioïden worden gemetaboliseerd door de lever.

Restcategorie dempende middelen

Hoewel deze categorie in deze standaard weinig aandacht krijgt gezien de beperkte prevalentie, is belangrijk te melden dat vooral antihistaminica (ofwel H1-receptorantagonisten, met name de centraal werkende) en barbituraten (die vooral GABA agoneren en tegenwoordig beperkt worden voorgeschreven) vrijwel dezelfde dempende effecten op het centraal zenuwstelsel kunnen veroorzaken als bovengenoemde middelen.

Epidemiologie

Ongeveer 10% van de Nederlandse bevolking gebruikt regelmatig benzodiazepine- agonisten terwijl dit percentage voor opioïden ongeveer 6% is. Jaarlijks worden 14.000 auto-intoxicanten behandeld op spoedeisende hulpen van Nederlandse ziekenhuizen. In ongeveer een derde van de gevallen ging het om een auto-intoxicatie met benzodiazepines.

Differentiaaldiagnose

  • Hypoglykemie: bepaling van een bloedglucosespiegel en snel herstel van het klinisch beeld na toedienen van glucose. De aanwezigheid van een hypoglykemie sluit een intoxicatie met overige middelen niet uit.
  • Tal van andere somatische aandoeningen kunnen een coma veroorzaken: hoofdtrauma, koolstofmonoxide-intoxicatie, CVA, sepsis, (hepatische) encefalopathie, meningitis en elektrolytstoornissen.
  • Een alcoholintoxicatie (zie hoofdstuk 19) en intoxicatie met benzodiazepineagonisten zijn op basis van het klinisch beeld lastig van elkaar te onderscheiden wegens aanzienlijke overlap tussen symptomen. Daarnaast is er regelmatig sprake van co-inname. Wees bij (comorbide) alcoholmisbruik extra alert op thiamine-deficiëntie.
  • Een GHB-intoxicatie (zie hoofdstuk 18 ) heeft een vergelijkbare klinische presentatie als een intoxicatie met benzodiazepine-agonisten. Anamnese, heteroanamnese, eventueel aangevuld met toxicologisch onderzoek, kunnen helpen bij het differentiëren.
  • Intoxicaties met (andere) dempende psychofarmaca (zoals sederende antipsychotica of mirtazapine) (zie hoofdstuk 15).
  • Een (ernstige) ketamine-intoxicatie: coma en ademhalingsdepressie die vaak vanwege de korte halfwaardetijd van ketamine snel opklaren.

Aandachtspunten anamnese

  • Gebruik:
    • wat is ingenomen, in welke dosering, hoe laat, via welke toedieningsroute?
    • is er sprake van structureel of sporadisch gebruik en co-inname met andere middelen?
    • is er sprake van recreatief gebruik of een auto-intoxicatie in het kader van suïcidaliteit (zie hoofdstuk 5)?
  • Klachten: sedatie, amnesie, veranderd gedrag, veranderde stemming en gastro-intestinale klachten (zoals misselijkheid bij opioïden).
  • Verricht een heteroanamnese: vanwege het illegale karakter wordt het gebruik niet altijd correct door de patiënt zelf gemeld.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Bij intoxicatie met benzodiazepine-agonisten:
    • sedatie (verminderd bewustzijn tot coma), stoornissen in aandacht of geheugen (anterograde amnesie), oordeel- en kritiekstoornissen, affectlabiliteit en psychomotore remming;
    • ongepast seksueel of agressief gedrag.
  • Bij intoxicatie met opioïden: sedatie (verminderd bewustzijn tot coma), stoornissen in aandacht of geheugen, oordeel- en kritiekstoornissen, initiële euforie die kan omslaan in dysforie of apathie; psychomotore agitatie of remming.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Verricht altijd een algemeen lichamelijk onderzoek én neurologisch onderzoek.
  • Controleer vitale parameters.
  • Bij intoxicatie met benzodiazepine-agonisten:
    • sedatie (verminderd bewustzijn tot coma) en cerebellaire verschijnselen (dysdiadochokinesie, ataxie, nystagmus en dysartrie);
    • respiratoire insufficiëntie (en andere afwijkingen van vitale parameters) is bij een geïsoleerde benzodiazepine-intoxicatie ongebruikelijk, echter wees hierop alert bij combinatie van benzodiazepine en combinaties met opioïden of alcohol.
  • Bij intoxicatie met opioïden: sedatie (verminderd bewustzijn tot coma) en convulsies (bij tramadol of als gevolg van hypoxie), hypothermie en verminderde darmperistaltiek, verlaagde ademfrequentie, lage tot normale hartfrequentie, lage tot normale bloeddruk, miosis (cave mydriasis t.g.v. anoxie bij een ernstige intoxicatie of normale pupilwijdte bij co-ingestie van sympathicomimetica).
  • Tekenen van aspiratie: koorts, hoesten, pruttelende ademgeluiden, ophoesten stinkend sputum, respiratoire insufficiëntie.
  • Bij een intoxicatie met promethazine: sedatie, urineretentie, mydriasis, hypotensie en hartritmestoornissen.
  • Bij koorts en i.v.-drugs: cave endocarditis (souffle, verhoogde infectieparameters en afwijkend ecg).
  • Let op tekenen van (hoofd)trauma (vaak als gevolg van de intoxicatie).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Altijd algemeen screenend lab (bloedbeeld, leverfunctie, nierfunctie, elektrolyten), en bloedglucose om een hypoglykemie uit te sluiten (i.v.m. overlap klinisch beeld).
  • Bij verdenking op co-ingestie (bv. een auto-intoxicatie): paracetamol- en ethanolspiegels.
  • Bij coma: C(P)K om rabdomyolyse uit te sluiten.
  • Bij vermoeden van intoxicatie met sedativa: ecg gezien risico op QTc-verlenging (bv. bij co-ingestie van cocaïne).
  • Bij een intoxicatie met promethazine: ecg in verband met risico op QTc-gerelateerde levensbedreigende aritmieën.
  • Bij verdenking op een aspiratiepneumonie: verricht een X-thorax.
  • Toxicologiescreening in de urine bij verdenking op een benzodiazepineagonistintoxicatie heeft enige toegevoegde waarde wanneer er onderscheid gemaakt dient te worden tussen een alcohol- en benzodiazepine-agonistintoxicatie. Ook kunnen verschillende soorten benzodiazepine-agonisten met hun metabolieten worden bepaald om een indruk te krijgen van de betrouwbaarheid van de (hetero)anamnese.
  • Bij onbegrepen intoxicaties: toxicologiescreening in de urine op opioïden kan van waarde zijn; wees echter alert op de mogelijkheid van een vals-negatieve testuitslag bij gebruik van synthetische opioïden en op de mogelijkheid van een vals-positieve bevinding bij eerder opioïden-gebruik in afwezigheid van een recente intoxicatie. Bepaal lever- en nierfunctie bij verdenking van stapeling door verstoorde metabolisering en eliminatie van (metabolieten van) benzodiazepine-agonisten en opioïden.

Behandeling

Algemeen

  • Handel volgens de ABCDE-methode.
  • Bij bedreiging van de vitale parameters, stuur in naar de SEH.
  • Mocht er sprake zijn van een auto-intoxicatie in het kader van een suïcidepoging, zie hoofdstuk 5.

Benzodiazepine-agonisten

  • Bij een lichte tot matig ernstige geïsoleerde benzodiazepine-intoxicatie (dus zonder ademhalingsdepressie en/of bewustzijnsdaling): expectatief beleid, maar blijf de vitale parameters controleren tot deze stabiel zijn.
  • Bij een ernstige intoxicatie (ademhalingsdepressie en/of bewustzijnsdaling): zie paragraaf 15.7 (o.a. over flumazenil).

Opioïden

  • Bij een lichte tot matig ernstige opioïde-intoxicatie (dus zonder ademhalingsdepressie): expectatief beleid.
  • Bij ademhalingsdepressie en/of bewustzijnsdaling: naloxon (een kortwerkende opioïd-antagonist), bij voorkeur intraveneus. Indien er nog sprake is van een ademhaling, kan begonnen worden met een dosering van 0,04 of 0,05 mg. Dit kan opgetitreerd worden tot een adequate ademhaling is bereikt. Als er geen ademhaling meer is, kan begonnen worden met een startdosering van 0,2 tot 1 mg. Het doel van naloxon is niet het herstellen van het bewustzijn, maar het herstellen van een adequate ademhaling.

NB: onthouding van overige dempende middelen wordt zoveel mogelijk behandeld door het betreffende middel af te bouwen. Bij opioïdenonthouding kan overwogen worden te behandelen met een suboxone-afbouwschema inclusief suboxone op basis van ontwenningsverschijnselen (eventueel aan de hand van de COWS, zie https://www.drugabuse.gov/sites/default/files/files/ClinicalOpiateWithdrawalScale.pdf).

Referenties

  • Cook R, Allcock R, Johnston M. Self-poisoning: current trends and practice in a U.K. teaching hospital. Clin Med (Lond). 2008;8:37-40.
  • Farmacotherapeutisch Kompas via www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  • Greller H, Gupta A. Benzodiazepine poisoning and withdrawal. In: UpToDate, Traub SJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA; 2015.
  • Kelly CB, Weir J, Rafferty T, Galloway R. Deliberate self-poisoning presenting at a rural hospital in Northern Ireland 1976-1996: relationship to prescribing. Eur Psychiatry. 2000;15:348-53.
  • Kerkhof AJFM, Mulder S, Draisma JA. Suïcidepogingen behandeld in Nederlandse ziekenhuizen. Tijdschrift voor Gezondheidswetenschappen. 2007;85.
  • Kollen BJ, van der Veen WJ, Groenhof F, et al. Discontinuation of reimbursement of benzodiazepines in the Netherlands: does it make a difference? BMC Fam Pract. 2012;13:111.
  • Moleman P. Praktische psychofarmacologie. Vijfde herziene druk. Prelum Uitgevers; 2011.
  • Rafnsson SB, Oliver JJ, Elton RA, Bateman DN. Poisons admissions in Edinburgh 1981-2001: agent trends and predictors of hospital readmissions. Hum Exp Toxicol. 2007;26:49-57.
  • Staikowsky F, Theil F, Mercadier P, et al. Change in profile of acute self drug-poisonings over a 10-year period. Hum Exp Toxicol. 2004;23:507-11.
  • Stolbach A, Hoffman RS. Acute opioid intoxication in adults. In: UpToDate, Traub SJ (Ed), UpToDate, Waltham, MA; 2016.
  • Van Amsterdam JG, Wartenberg HH, van den Brink W. Forse toename voorgeschreven opioïden in Nederland. Dreigen hier Amerikaanse toestanden? Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9245.
  • Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 12[th] Edition. Wiley Blackwell; 2015.
  • Vroegop MP, van Dongen RT, Vantroyen B, et al. Ketamine als partydrug. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2039-42.
versie: 1.1