Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

18. Intoxicaties met en onthouding van GHB en GBL

W. van den Brink, A. Schellekens, M. van Noorden, J.J. Luykx

Achtergrond

GHB (gamma-hydroxyboterzuur) is een endogene neurotransmitter die bindt aan de excitatoire GHB-receptor. Exogeen gebruikt GHB is daarnaast een partiële agonist op de dempende GABAB-receptor, met zwakke bindingscapaciteit. Bovendien is GHB zowel precursor als metaboliet van GABA. Door deze verschillende dempende effecten van GHB kan een grillig en gevaarlijk beeld ontstaan bij zowel intoxicatie als detoxificatie (hoewel de mortaliteit onbekend is, is gevaar op acute dood tijdens zowel intoxicatie als detoxificatie aanwezig). Exogeen gebruikte GHB kan vanwege de beperkte therapeutische breedte ook al bij een lichte overdosering tot coma leiden. GHB is zeer verslavend omdat snel gewenning optreedt: dagelijkse gebruikers hebben steeds meer nodig om hetzelfde effect te bereiken en deze gewenning kan al binnen een maand optreden. Menig GHB-afhankelijke patiënt heeft GHB nodig om ontwenningsverschijnselen te voorkomen of te behandelen (‘around-the-clock’-gebruik).

GHB wordt gesynthetiseerd uit een combinatie van gamma-butyrolactone (GBL, velgenreiniger), gootsteenontstopper (NaOH) en gedenatureerd water (door laboratoria en mensen thuis). Het wordt zowel op feestjes als in privékringen geconsumeerd. GBL is 3 keer zo sterk als GHB en kan daarom tot snellere en hevigere ontwenning leiden. De ontwenning is voor beide middelen qua symptomatologie en behandeling ongeveer gelijk en kan zeer hevig verlopen. De belangrijkste farmacokinetische gegevens van GHB zijn:

  • Tmax: 30-120 minuten;
  • T1/2: 30-60 minuten;
  • eliminatie: < 5% onveranderd met de urine;
  • metabolisering: in de lever door GHB-dehydrogenase tot succinaat; verder via β-oxidatie.

Deze opvallende farmacokinetiek verklaart:

  • waarom bij afhankelijkheid patiënten zo frequent, soms per uur, GHB gebruiken;
  • waarom detectie in de urine bij opname of coma zo vaak mislukt.

Epidemiologie

Exacte epidemiologische gegevens van GHB-gebruik in Nederland zijn niet bekend. Het aantal actuele GHB-gebruikers wordt geschat op ongeveer 22.000. Ongeveer 5% van de uitgaande adolescenten gebruikt sporadisch GHB. De laatste jaren lijkt het gebruik zich te hebben verlegd van de randstad naar de provincie. Excessief gebruik wordt het vaakst gezien bij gemarginaliseerde adolescenten en in bepaalde, buiten de Randstad gelegen, gebieden (bv. Twenterand, Heerenveen, Rucphen en Heerhugowaard) en in Vlaanderen in De Kempen.

Differentiaaldiagnose

Overweeg of de patiënt alcohol en/of benzodiazepines gebruikt. Behandel ontwenning van deze middelen indien nodig en wees bij verdenking van alcohol alert op thiamine-deficiëntie (zie hoofdstuk 19). Denk bij elke jonge patiënt met coma e.c.i. aan een GHB-intoxicatie.

Aandachtspunten anamnese

  • Gebruik: aantal milliliters per dag, het laatste moment van inname en per hoeveel uur.
  • Psychiatrische klachten: insomnie, veranderde stemming en cognitieve klachten (zoals amnesie), maar ook verslavingsanamnese zoals motivatie tot stoppen, klachten passend bij onttrekking en intoxicaties.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

GHB-intoxicatie (in volgorde van toenemende intoxicatie)

  • Spreekdrang, uitgelaten stemming, eufoor gevoel (dit komt door stimulatie van de GHB-receptor die excitatoir is).
  • Oordeels- en kritiekstoornissen, desoriëntatie, seksuele en/of agressieve ontremming, labiele stemming, ataxie, dysartrie, misselijkheid, braken.
  • In slaap vallen.
  • Stupor, ademhalingsdepressie, coma.

GHB-onthouding

  • De symptomen ontstaan meestal 1-8 uur na stoppen met het middel, maar kunnen tot 15 dagen na het staken van het middel aanhouden; het delirium kan later (tot enkele dagen na aanvangen van de ontwenning) optreden.
  • Meest voorkomend: tremor (67%), hallucinaties (63%), tachycardie en hypertensie (63%), slapeloosheid (58%), misselijkheid en braken, angst, psychomotore agitatie, concentratiestoornis, hoofdpijn, lichtschuwheid.
  • Soms: onthoudingsinsulten (bij < 7% van de gevallen van GHB-ontwenning), delirium (gekenmerkt door agitatie, desoriëntatie, hallucinaties en autonome instabiliteit (tachycardie, hypertensie, hyperthermie en transpiratie)).

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Wees alert op de mogelijkheden van coma en ademhalingsdepressie tijdens intoxicatie en delirium tijdens onthouding. Daarom is in eerste instantie een somatische work-up met ABC en eventuele ondersteunende therapie van de vitale functies vereist.
  • Verricht standaard een lichamelijk onderzoek, hoewel lichamelijke complicaties minder frequent lijken dan bij stoornissen in het gebruik van alcohol.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Overweeg urinetoxicologie bij mogelijkheid of verdenking van overig drugsgebruik (GHB zelf wordt snel gemetaboliseerd en is meestal niet (meer) aantoonbaar in de urine; GBL wordt al snel door het lichaam in GHB omgezet en is dus meestal helemaal niet meer aantoonbaar).
  • Screenend algemeen bloedonderzoek, vooral met het oog op deficiënties.
  • Overig aanvullend onderzoek alleen voor uitsluiten andere pathologie.

Behandeling

GHB-intoxicatie

De behandeling is ondersteunend en bestaat uit het bepalen en corrigeren van eventuele hypovolemie en hypoglycaemie, monitoren van de respiratoire status en eventuele thiamine-suppletie (zie tabel 19.1). Bij agitatie: start met lorazepam (bv. 5 mg per half uur) en voeg bij hevige agitatie een antipsychoticum toe (bv. haloperidol 5 mg), overweeg fixatie aangezien de patiënt vaak wilsonbekwaam is en plotseling agressief kan worden (licht dan uiteraard de eerste contactpersoon in). Bij extreme agitatie en/of geen respons op lorazepam en haloperidol in hoge doseringen (bv. 10 mg lorazepam en 5 mg haloperidol per uur): overleg opties om diep te sederen met anesthesioloog.

Ontwenning van GHB

Om ontwenning succesvol te behandelen is opname nodig. Er is geen eenduidige richtlijn over de behandeling van ontwenning van GHB. Uit case series blijkt dat farmaceutische GHB (NatriumOxybaat, Xyrem, 500 mg/ml, geregistreerd voor narcolepsie) effectief kan zijn indien hoog gedoseerde benzodiazepines ineffectief zijn gebleken. De volgende algemene adviezen zijn van toepassing op de behandeling van ontwenning van GHB:

Algemene adviezen

  • Bij twijfel over autonome lichaamsfuncties: overleg met de internist.
  • In geval van comorbiditeit (bv. psychose of borderline): behandeling kan meestal gecombineerd worden (bv. antipsychotica).
  • Bij delirium tremens dat niet reageert op agressieve behandeling met hoge dosis benzodiazepines (bv. meer dan 200 tot 300 mg diazepam of 30 mg lorazepam per dag) en/of als behandeling met farmaceutisch GHB niet mogelijk is of bij hevige psychomotore onrust, bij autonome disregulatie of bij niet meer verantwoord kunnen inschatten van het klinisch beloop, wordt laagdrempelig overleg met een internist of intensivist geadviseerd om te bepalen of opname op de medium of intensive care is geïndiceerd.
  • Bij een delier is in het algemeen geen antipsychoticum nodig, maar bij ernstige gevallen (vooral bij psychomotore onrust en visuele hallucinaties) kan een antipsychoticum nuttig zijn. Hoewel dit niet goed is onderzocht, wordt gezien het farmacologische profiel de voorkeur in dergelijke gevallen gegeven aan haloperidol 2 dd 2,5 mg tot 2 dd 5 mg. Let wel op het gevaar van verlaging van de prikkeldrempel bij toevoegen van antipsychotica.
  • Verder is ondersteunende behandeling aangewezen met eventuele correctie van hypovolemie, elektrolytstoornissen en voeding, en is regelmatige klinische beoordeling van de vitale functies altijd geïndiceerd.
  • Bij onthoudingsinsulten: patiënten in stabiele zijligging leggen, lichamelijke schade proberen te beperken. Bij duur van insult langer dan 3 minuten 10-20 mg diazepam rectaal, bij vervolgens een minuut persisteren het reanimatiesein bellen en na in totaal 10 minuten insult nogmaals 10 mg diazepam rectaal.
  • Refeeding-syndroom: dit is niet specifiek voor GHB en kan ook bij het gebruik van andere middelen worden gezien. Zie paragraaf 9.2.
  • Na de ontwenningsfase: de kans op terugval in gebruik is zeer groot. Voorzie in ambulante nazorg en laat deze behandeling bij voorkeur over aan gespecialiseerde centra.

Voor de patiënt met GHB-ontwenning die nieuw wordt gezien en (nog) geen delirium heeft, zijn er 2 opties:

1. Met benzodiazepines

  • Kies diazepam 10 mg of lorazepam 2,5 mg.
  • Bij gebruik ≥ eens per 2 uur: 4 dd 20 mg diazepam of 6 dd 2,5 mg lorazepam vast instellen.
  • Bij gebruik ≤ eens per 2 uur: 4 dd 10 mg diazepam of 3 dd 2,5 mg lorazepam.
  • Pas bovengenoemde dosering aan op geleide van ontwenningsklachten en bloeddruk en pols (bv. bij een bloeddruk van > 140/90 en een pols > 90 steeds 10 mg diazepam of lorazepam 2,5 mg; bij een bloeddruk van 160/100 en een pols van > 100 steeds 20 mg diazepam of 5 mg lorazepam). Controleer bloeddruk en pols in het begin van opname zeker ten minste eens per half uur gezien de kans op ernstige ontwenning met grote behoefte aan hoge en frequente doseringen benzodiazepines.
  • Vanaf de tweede dag van behandeling: met 10 mg diazepam respectievelijk 2,5 mg lorazepam per dag afbouwen (namiddag- en avondinnames als laatst), maar blijf de pols en bloeddruk controleren, vooral in de eerste (instabiele) dagen van ontwenning.
  • Blijf uiteraard letten op tekenen van sedatie. De benodigde dosering benzodiazepinen is lastig in te schatten, reden waarom patiënten toch last kunnen krijgen van sedatie. Pas hierop vast ingestelde doseringen aan.
  • Bij behandeling van GHB-onthouding zijn vaak hoge doseringen benzodiazepines vereist (hoger dan gebruikelijke doseringen bij bv. alcoholonthouding), tot wel 300 mg diazepam respectievelijk 30 mg lorazepam per dag (monitoring niet altijd nodig). Bij het bereiken van deze doseringen zonder voldoende effect op onrust en/of vitale parameters is fenobarbital oraal 50 mg een optie, eventueel te verhogen naar 250 mg per dag in 2 giften. Mocht ook dit onvoldoende rust en/of daling van de bloeddruk geven, overweeg transfer naar de IC en toediening van 200 mg fenobarbital i.v.
  • Gezien de thans onvoldoende aangetoonde toegevoegde waarde adviseren wij baclofen bij onvoldoende respons en/of delier (nog) niet.

2. Met farmaceutische GHB

(Xyrem^®^, dit wordt in sommige ziekenhuizen in de apotheek gemaakt en kan vaak in overleg met een apotheker worden besteld). Alleen in ziekenhuizen met voldoende ervaring met dit middel, conform onderstaand schema en het volgende advies: gebruik als startdosering ongeveer 75% van het gerapporteerde gebruik. Verlaag per dag de Xyrem met 3 ml (= 300-450 mg). Pas eventueel aan op geleide van het beeld. Meet bloeddruk en pols ten minste viermaal daags en bij twijfel over het effect en/of ontwenningsverschijnselen eens per half uur. Pas vervolgens de dosering aan conform het stroomschema (figuur 18.1).

Figuur 18.1 - Stroomschema Instellen op farmaceutische GHB (Bron: Van Noorden, et al. 2012)

Afbeelding 18.1

Referenties

  • Van Amsterdam J, Brunt T, Pennings E, van den Brink W. Risk assessment of GBL as a substitute for the illicit drug GHB in the Netherlands. A comparison of the risks of GBL versus GHB. Regul Toxicol Pharmacol. 2014;70:507-13.
  • Bay T, Eghorn LF, Klein AB, et al. GHB receptor targets in the CNS: focus on high-affinity binding sites. Biochem Pharmacol. 2014;87:220-8.
  • Bennett WR, Wilson LG, Roy-Byrne PP. Gamma-hydroxybutyric acid (GHB) withdrawal: a case report. J Psychoactive Drugs. 2007;39:293-6.
  • GHB Monitor via http://www.nispa.nl/sites/default/files/NISPA%20(2013)%20Rapport%20GHB%20monitor%201.0.pdf
  • Van Noorden MS, Kamal R, de Jong CA, et al. GHB-afhankelijkheid en -onthoudingssyndroom: diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1286.
  • Van Noorden M, Kamal R, Hübner B & Paling A. Behandelprotocol voor acute Gamma- Hydroxyboterzuur (GHB) onthouding in het ziekenhuis. Practice-based aanbevelingen voor de behandeling van patiënten met een stoornis in het gebruik van GHB. Nijmegen: NISPA; 2012.
  • Van Noorden M, Kamal RM, Dijkstra BAG, et al. A Case Series of Pharmaceutical Gamma- Hydroxybutyrate in 3 Patients With Severe Benzodiazepine-Resistant Gamma-Hydroxybutyrate Withdrawal in the Hospital. Psychosomatics. 2015;56:404-9.
  • Stein LA, Lebeau R, Clair M, et al. Preliminary web-based measures development for GHB: expectancies, functions, and withdrawal. Am J Drug Alcohol Abuse. 2012;38:121-9.
  • http://www.nrc.nl/next/2016/01/06/ieder-uur-een-buisje-anders-ging-hij-trillen-1574688
  • http://www.uptodate.com
versie: 1.1