Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

16. Intoxicaties met psychostimulerende middelen

J. Veraart, W. van den Brink, A. Schellekens, M. van Noorden, J.J. Luykx

Achtergrond

De meest gebruikte illegale psychostimulantia zijn cocaïne en amfetaminen (zoals speed en MDMA (ecstasy, xtc), zie tabel 16.1). Daarnaast worden steeds vaker intoxicaties gezien met zogenoemde ‘nieuwe psychoactieve stoffen’ (NPS; ‘designer drugs’ of ‘research chemicals’). Deze hebben veelal een amfetamineachtige, stimulerende werking (bv. 4-fluoramfetamine, 4-FA), die in bepaalde gevallen gepaard kan gaan met hallucinogene (bv. 2,5-dimethoxy-4-bromofenethylamine, 2C-B) en entactogene (gevoelens van sociale verbinding teweegbrengende) effecten. Stimulantia zijn indirecte sympathicomimetica; cocaïne blokkeert de heropname van catecholamines en serotonine; MDMA blokkeert de heropname van vooral serotonine en noradrenaline (minder van dopamine); amfetamine stimuleert de afgifte van noradrenaline, dopamine en serotonine in de neuronale synapsspleet. De belangrijkste farmacokinetische gegevens van de meeste amfetamine-achtigen zijn:

  • T1/2: 9-15 uur (hoewel voor sommige dit kan oplopen tot 30 uur);
  • Tmax: gemiddeld 3 uur;
  • eliminatie vindt plaats via de urine en is meestal na 2 dagen volledig bereikt (dus dan is er een negatieve toxicologiescreening in de urine).

Uiteraard worden deze waarden beïnvloed door de wijze van inname. Zo geeft geïnhaleerde (gerookte) of i.v.-gebruikte cocaïne een Tmax van enkele minuten, terwijl intranasale en gastro-intestinale toedieningen een Tmax van respectievelijk 20-30 minuten en 90 minuten geven.

Epidemiologie

Van de Nederlandse bevolking tussen de 15-64 jaar geeft 8% aan ooit MDMA gebruikt te hebben, 4,6% amfetamine en 5,3% cocaïne. De spoedeisende hulp wordt relatief vaak bezocht wegens symptomen van stimulantia-gerelateerde psychische stoornissen of letsel (zie tabel 16.1). In 2012 werden 67 opnames geregistreerd met psychostimulantia als hoofddiagnose en 169 opnames met psychostimulantia als nevendiagnose. In de periode 2009-2014 overleden volgens registratie 9 patiënten na gebruik van MDMA, 12 patiënten na gebruik van een amfetamine en 14 patiënten na gebruik van cocaïne, maar vermoedelijk is dit een onderschatting aangezien overlijdensoorzaken niet altijd correct geregistreerd worden. Bij overlijden was vaak sprake van een combinatie met alcohol en andere drugs. Bij incidenten door (snuif-)cocaïne-intoxicaties bleek meer dan de helft van de patiënten (57%) ook alcohol te hebben gedronken; bij amfetamine is dat 43% en bij ecstasy 45%. Ook de combinatie met GHB of cannabis wordt regelmatig gemeld. Methamfetamine (‘Crystal Meth’ of ‘Tina’) wordt in Nederland vooral door MSM (mannen die seks hebben met mannen) gebruikt, soms in de context van zogenaamde ‘chemsex’.

Tabel 16.1 - Aantal meldingen bij het Nationaal Vergiftigingen Informatie Centrum (NVIC ) van intoxicaties met psychostimulantia per jaar in Nederland (Bron: NVIC 2015)

Middel201420132012
MDMA160163139
Cocaïne131160153
Amfetamine12612885
4-fluoramfetamine (4-FA)2482
2C-B2230

Differentiaaldiagnose

  • Houd bij agitatie rekening met een psychose, manie, intoxicatie, persoonlijkheidsstoornissen, (frontotemporale) dementie, delier en een acute stressstoornis, zie hoofdstuk 1.
  • Maligne antipsychoticasyndroom: bij recent of huidig gebruik van een antipsychoticum, zie hoofdstuk 14.
  • Serotoninesyndroom: bij recent of huidig gebruik van serotonerge middelen, zoals MDMA, zie hoofdstuk 13.
  • Bij gedaald bewustzijn of gedragsveranderingen dienen ook neurologische aandoeningen te worden overwogen, zoals een CVA, hoofdtrauma en meningitis.

Aandachtspunten anamnese

  • Gebruik: wat is ingenomen (ook combinaties zijn mogelijk), op welk tijdstip en is er sprake van structureel of sporadisch gebruik? Gaat het om recreatief gebruik of een auto-intoxicatie in het kader van suïcidaliteit? Is stevige lichamelijke inspanning verricht (cardiale belasting en uitdroging), was er sprake van een warme omgeving (uitdroging en hyperthermie) en hoe was de vochtintake (uitdroging/hersenoedeem)? Vraag bij MDMA of de pil is getest op bestanddelen (soms wordt atropine toegevoegd aan MDMA-tabletten, met als risico ademhalingsdepressie bij overdosering).
  • Klachten: een ‘high’ gevoel en één of meer van de volgende: euforie met toegenomen energie, gezelschapzoekend gedrag, hyperactiviteit, interpersoonlijke sensitiviteit, spraakzaamheid, alertheid en grootheidsgedachten. Typisch voor MDMA is (bij lage doseringen) het entactogene effect, met verhoogde empathie en het gevoel dichter bij de ander te zijn. Gebruikers van psychostimulantia kunnen een afname van de eetlust ervaren, het op elkaar klemmen van de kaken, een droge mond, dorst en rusteloosheid. Verder: hypervigilantie, angst, spanning, agitatie en agressie. Minder vaak: stereotype en herhaald gedrag, verminderd oordeelsvermogen, psychotische verschijnselen en – bij chronische intoxicatie – vervlakt affect met vermoeidheid of somberheid en sociale terugtrekking.
  • Lichamelijke klachten: uitdrogingsverschijnselen, tekenen van hyponatriëmie (bv. door polydipsie bij MDMA, waardoor kans op hersenoedeem en insulten) en pijn op de borst, mede gezien de cardiotoxiciteit van veel middelen (m.n. cocaïne door cardiale vasoconstrictie).
  • Heteroanamnese: omdat het gebruik van harddrugs bij wet is verboden, wordt het gebruik niet altijd door de patiënt zelf gemeld.
  • In het geval van een cocaïne-intoxicatie: co-inname van alcohol (in meer dan 50% van de gevallen bij personen die cocaïne snuiven; alcohol verlengt het effect waardoor meer kans op cardiotoxiciteit en dehydratie).

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Let op agitatie, euforie, hallucinaties, angst, delier, motorische onrust, prikkelbaarheid, impulsdoorbraken (agressie) en geheugenstoornissen. Soms waarnemingsstoornissen zoals visuele hallucinaties met kenmerkende lichtflitsen (‘snowlights’), auditief-verbale hallucinaties die de gebruiker aanspreken, allerlei soorten wanen, zoals achtervolgingswanen en de parasietenwaan (ofwel ekbomsyndroom), waarbij de patiënt meent met parasieten geïnfecteerd te zijn en soms zijn huid openkrabt.
  • Met name bij een cocaïne- of speed-geïnduceerde psychose kunnen paranoïde wanen ontstaan die leiden tot agressie of suïcidaliteit en raptusgedrag (plotseling vluchten en suïcidaliteit).
  • Delier is met name na cocaïne-intoxicatie gemeld.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • ABC: controleer ademhaling, hartslag en ademfrequentie.
  • Algemeen lichamelijk onderzoek en neurologisch onderzoek: bloeddruk (hypertensie), pols (tachycardie), pupilwijdte en reactie op licht (mydriasis), lichaamstemperatuur en transpireren (hyperthermie; m.n. bij MDMA, door een direct effect op het centrale temperatuurregelcentrum, vasoconstrictie in de huid en verhoogde spieractiviteit tijdens inspanning, de hoge temperaturen op drukbezochte plaatsen en dehydratie). Soms: nystagmus, misselijkheid of braken, spierzwakte, desoriëntatie, dyskinesieën of dystonieën. Pijn op de borst is een veelvoorkomend symptoom van een intoxicatie. Zelden: een myocardinfarct, palpitaties en aritmieën, plotseling overlijden door adem- of hartstilstand en beroertes.
  • Bij veranderd bewustzijn en hypertensie: houd rekening met een serotoninesyndroom (zie hoofdstuk 13) (vooral vaak voorkomend bij gebruikers van MDMA). Hyperreflexie kan dan worden waargenomen bij lichamelijk onderzoek.
  • Een pneumothorax kan ontstaan wanneer rokers van psychostimulantia valsalva-achtige manoeuvres uitvoeren zodat de rook beter wordt opgenomen. Ook kunnen longoedeem, rabdomyolyse, metabole acidose en nier- en leverfunctiestoornissen ontstaan bij overmatig gebruik van psychostimulantia.

NB: co-inname van psychostimulantia met benzodiazepines, GHB en/of opiaten (bv. bij crack-gebruikers) geeft moeilijk te duiden mengbeelden (bv. sufheid met tachycardie). Dempende effecten zoals somberheid, bradycardie, hypotensie en verminderde psychomotorische activiteit komen minder vaak voor en in het algemeen alleen bij chronisch gebruik van hoge doses, typisch enige dagen na gebruik van stimulantia.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Toxicologiescreening in de urine: ter bevestiging van de diagnose en om andere gebruikte middelen op te sporen of uit te sluiten.
  • Bloedonderzoek (vooral gericht op preventie en detectie van cardiale complicaties, hyponatriëmie en op dehydratie): troponine, CPK, creatinine, elektrolyten, glucose, lever- en nierfunctie.
  • Verricht ecg, hartbewaking gedurende enkele uren bij verdenking op of niet kunnen uitsluiten van cardiale klachten.
  • Overweeg bij reizigers het body-packersyndroom. Dit syndroom komt voor bij personen die drugs verpakt in rubber of plastic in het lichaam vervoeren (de ‘bolletjesslikker’) en wordt gekenmerkt door:
    • intoxicatie (meestal van cocaïne, variërend van tachycardie, hypertensie, angst en agitatie tot coma);
    • ernstige obstipatie tot ileus. Een X-thorax en soms alleen een CT-abdomen toont (meestal) intacte bolletjes aan.

Behandeling

Algemeen

  • Screen iedere intoxicant somatisch. Overweeg opname met intensieve monitoring (hartslag, bloeddruk en zuurstofsaturatie totdat stabiele waarden gedurende enige uren zijn verkregen).
  • Overleg bij twijfel met een internist of intensivist.
  • Houd contact met de patiënt, blijf transparant communiceren naar patiënt en de omgeving, stel een eerste contactpersoon aan. Overweeg fixatie bij ernstige agitatie en wilsonbekwaamheid om te kalmeren en patiënt tegen zichzelf te beschermen.
  • Bij aanwijzingen voor afhankelijkheid: verwijs na de acute fase door naar de verslavingszorg.

Medicamenteuze opties in geval van acute agitatie

Zie hoofdstuk 1.

Referenties

versie: 1.1