Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

15. Onttrekking, intoxicatie en bijwerkingen van psychofarmaca

G. Jacobs, R. Vis, R. van Westrhenen, J. Zantvoord, E. Beers, F. Jansman, C. Kramers, H. Mulder, C.H. Vinkers

    • Deze auteurs hebben gelijkelijk bijgedragen aan dit hoofdstuk

Dit hoofdstuk gaat over klachten door geneesmiddelen die relevant zijn voor de acute situatie. In dit hoofdstuk worden per geneesmiddelgroep de volgende zaken besproken (zie paragraaf 15.1-15.8):

  • symptomen van intoxicatie en onttrekking;
  • bijwerkingen die relevant zijn in de acute setting (dus niet uitputtend alle bijwerkingen).

Bij antipsychotica (zie paragraaf 15.1) is er een apart gedeelte over clozapine. Intoxicaties met NSAID’s en paracetamol worden behandeld in paragraaf 15.9 omdat die in de praktijk vaak voorkomen. Relevante geneesmiddelinteracties van psychofarmaca worden in paragraaf 15.10 besproken. Ook is er apart aandacht voor psychofarmaca tijdens de zwangerschap en peri partum (zie paragraaf 15.11).

15.1 Antipsychotica

Onttrekkingsverschijnselen antipsychotica

  • Rebound cholinerg effect (griepachtig beeld) bij antipsychotica met sterk anticholinerge effecten.
  • Soms onrust, agitatie of slapeloosheid.
  • Maligne antipsychoticasyndroom (zeldzaam) (zie hoofdstuk 14).
  • Let op snel ontstaan (recidief) psychiatrische klachten.
  • Behandeling van ernstige onttrekking: (tijdelijke) herstart antipsychotica (in lage dosering) om die vervolgens langzamer af te bouwen.

Intoxicatie antipsychotica

Symptomen

  • Alle bijwerkingen kunnen in verhevigde vorm optreden, vooral extrapiramidale bijwerkingen als spierrigiditeit en gegeneraliseerde/lokale tremor.
  • Overdoseringen zijn extra risicovol als ook andere middelen zijn ingenomen (mengintoxicatie), zoals sedativa, alcohol of antidepressiva.
  • Belangrijkste gevaren bij intoxicaties met antipsychotica zijn:
    • bewustzijnsdalingen waarvoor intubatie en IC-opname nodig kunnen zijn;
    • ritmestoornissen en plotselinge hartdood ten gevolge van verlengde QT-tijd.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Intoxicatieverschijnselen treden meestal bij (te) snelle dosisverhoging op en bij (onverwacht) hoge spiegels.
  • Vraag gericht naar auto-intoxicatie en/of tentamen suicidii.
  • Informeer naar (voorgeschiedenis van) medicatiegebruik.
  • Bloeddruk, pols, temperatuur, extrapiramidale verschijnselen (rigiditeit/ tandrad).
  • Tekenen van maligne antipsychoticasyndroom (hyperthermie, bewustzijnsdaling (zie hoofdstuk 14)).

Aanvullend onderzoek

  • Ecg (QTc-tijd).
  • Spiegelbepaling in overleg met de ziekenhuisapotheker (met name bij clozapine; bij veel andere antipsychotica is er geen eenduidige relatie tussen spiegel en klinische effecten).
  • Lab: nierfunctie, elektrolyten (met name K en Mg), CK, bloedbeeld (op indicatie).

Beleid

  • Overleg altijd met SEH-arts, internist en raadpleeg www.vergiftigingen.info en www.toxicologie.org.
  • Maagspoelen is zinvol binnen 1 uur na inname en tot 2 uur bij preparaten met een vertraagde afgifte en/of co-ingestie van motiliteitsremmers (anticholinergica) als er sprake is van een potentieel gevaarlijke intoxicatie. Alle antipsychotica binden aan actieve kool, waarbij dit afgewogen moet worden tegen het risico op aspiratie en de invasieve aard van de ingreep.
  • Normaliseren circulatie, ventilatie en vocht- en elektrolytenbalans.
  • Bij een QTc-tijd > 500 ms is sowieso hartbewaking aangewezen tot normalisatie van de QT-tijd. Zie hierna voor normale QTc-tijden en de verschillen tussen mannen en vrouwen. Er moet altijd ecg worden afgenomen.
  • Voor sufheid bestaat geen geschikt antidotum.
  • Bij een EMV-score < 10: overleg over noodzaak tot intubatie.
  • Let op: preparaten met verlengde afgifte kunnen op langere termijn nog problemen geven, zoals bij quetiapine XR-preparaten. Dit in verband met een laat optredende piekspiegel en daarmee een vertraagd toxisch effect en langdurig aanhoudende effecten, zoals sedatie.
  • Bij aanwijzingen voor maligne antipsychoticasyndroom zie hoofdstuk 14.
  • Acute dystonie (zie paragraaf 12.1).

Acute bijwerkingen antipsychotica

Centraal zenuwstelsel (CZS)

  • Acute extrapiramidale symptomen (EPS).
    • Frequent en meestal dosisafhankelijk.
    • Symptomen:
      • acute dystonie (zie paragraaf 12.1):
        • oculogyrische crisis (aanval van krampachtige bewegingen van de ogen in een afwijkende richting);
        • torticollis;
        • opisthotonus (krampachtig aanspannen van de nek- en rugspieren);
        • slikstoornissen.
      • acathisie (objectieve en/of subjectieve bewegingsdrang en onrust, zie paragraaf 12.2):
        • zeer onaangenaam voor de patiënt, met verhoogd risico op suïcidaliteit.
  • Convulsie (epileptisch insult).
    • Dosisafhankelijk.
    • Klinische relevantie alleen bij patiënten met epilepsie aangetoond:
      • uitzondering hierop: clozapine (bij doseringen 600-900 mg/dag), ook bij patiënten die niet bekend zijn met epilepsie;
      • cave: te snelle stijging clozapine-spiegel bij (te snelle opbouw van) fluvoxamine.
  • Maligne antipsychoticasyndroom (zie hoofdstuk 14).
  • Delier (zie hoofdstuk 8).
    • Let op anticholinerg delier (zie hoofdstuk 8):
      • vooral bij ouderen en bij auto-intoxicatie met clozapine, olanzapine, quetiapine;
      • middelen met (sterke) anticholinerge effecten (clozapine, olanzapine, quetiapine);
      • let op andere geneesmiddelen met een anticholinerg effect (o.a. imipramine, clomipramine en amitriptyline, zie tabel 15.1).

Tabel 15.1 - Anticholinerge medicatie*

AntihistaminicaAnti-parkinsonGastro-intestinaalPsychofarmacaRespiratoirSpasmolytica
hydroxyzine (3)amantadine (2)cimetidine (2)amitriptyline (3)ipratropiumbaclofen (2)
loratidine (2)biperideenloperamide (2)clozapine (2)theofyllinedarifenacine
cetirizine (2)carbidopalevodopa(1)metoclopramide(1)desipramine (2)deptropineflavoxaat
dexetimideranitidine (1)flufenazine (3)oxybutynine (3)
entacapon (1)imipramine (3)solifenacine
pergolidelevomepromazinetizanidine (3)
rasagilinenortriptyline (1)
ropinirololanzapine (2)
selegiline (1)paroxetine (1)
tolcaponepromethazine (3)
trihexyfenidylquetiapine (2)
risperidon

* Indien bekend is de anticholinerge risicoschaal weergegeven (1 = matig, 2 = sterk, 3 = zeer sterk); deze lijst bevat geneesmiddelen waarvan zeker is dat er een risico bestaat op anticholinerge bijwerkingen. Indien een geneesmiddel niet in de lijst staat, hoeft dat niet te betekenen dat er geen anticholinerge bijwerkingen kunnen optreden

Autonoom zenuwstelsel

  • Bij middelen met anticholinerge werking (clozapine, olanzapine, quetiapine): acute of subacute obstipatie en/of ileus en urineretentie (wees extra alert op ileus bij clozapine).
  • Acute bijwerkingen van clozapine tijdens instellen: hypotensie en sedatie, speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, ataxie, evenwichtsstoornissen, aandachtsstoornis en tachycardie. Om deze zo veel mogelijk te voorkomen adviseren wij het volgende titreerschema: eerste dag 12,5 mg 1 à 2 dd 1; tweede dag: 25 mg 1 à 2 dd 1, daarna in een periode van 2 à 3 weken verhogen met 25 mg per dag. In geval van een herstart na een onderbreking > 2 dagen: beginnen met 12,5 mg 1 à 2 dd 1; daarna snelle titratie indien goed verdragen.

Cardiovasculair

Verlenging van het QTc-interval (ten gevolge van remming hERG kaliumkanaal hartmyocyten):

  • Normaalwaarden:
    • mannen < 430 ms; grenswaarden 430-450 ms; verlenging > 450 ms;
    • vrouwen < 450 ms; grenswaarden 450-470 ms; verlenging > 470 ms.
  • Alle antipsychotica kunnen het QTc-interval verlengen, maar er lijken verschillen tussen antipsychotica te bestaan. Zo moet gezien een sterk verhoogd risico bij sertindol zeker de QTc opgevolgd worden vanaf vóór de start met de behandeling. Bij andere antipsychotica is dat niet altijd nodig.
  • Dosisafhankelijk, maar een harde doseergrens is niet te geven op basis van de literatuur. Schrijf de laagste effectieve dosis voor.
  • QTc > 500 ms, duidelijk verhoogd risico op ventriculaire aritmie (torsade de pointes): overweeg dan start of switch naar antipsychoticum waarbij QTc-intervalverlenging minder overtuigend is aangetoond (o.a. aripiprazol, lurasidon, risperidon).
  • Meer risico bij combinatie met andere medicatie die de QTc-tijd verlengt (zie tabel 15.2): vermijd indien mogelijk geneesmiddelen die het QTc-interval kunnen verlengen (farmacodynamische interacties). Zie https://crediblemeds.org/ voor Arizona-lijst van medicatie die de QTc-tijd verlengt. Dit zijn onder andere:
    • anti-aritmica (amiodaron,flecaïnide, sotalol);
    • antibiotica (azitromycine, claritromycine, erytromycine, moxifloxacine, roxitromycine);
    • (alle) antipsychotica en antidepressiva;
    • wees bedacht op farmacokinetische interacties waardoor plasmaspiegels van antipsychotica kunnen stijgen. Dit is relevant voor onder andere sterke CYP-remmers (fluconazol, itraconazol, ketoconazol, voriconazol, claritromycine, erytromycine).
  • Meer risico bij (zie tabel 15.2):
    • vrouwelijk geslacht (met name < 70 jaar);
    • gestoorde elektrolytenbalans (hypokaliëmie en hypomagnesiëmie) bijvoorbeeld door diuretica-gebruik;
    • verminderde nierfunctie;
    • atriumfibrilleren, ischemie, hartfalen, linkerventrikelhypertrofie;
    • diabetes mellitus;
    • hoge leeftijd;
    • leverziekten die invloed hebben op het metabolisme van medicatie die de QTc-tijd verlengt.
  • Overweeg in de acute situatie ecg en overleg met de cardioloog (raadpleeg ook de relevante richtlijnen):
    • bij één of meerdere risicofactoren voor QTc-intervalverlenging;
    • bij een cardiale voorgeschiedenis of recente cardiale klachten.

Tabel 15.2 - Risicofactoren voor QTc-tijdverlenging | Factor | Symptoom | | ---- | -----| | Cardiaal | Lang-QT-intervalsyndroom, Bradycardie, Ischemische hartziekte, Myocarditis, Myocardinfarct, Linkerventrikelhypertrofie | | Metabool | Hypokaliëmie, Hypomagnesiëmie, Hypocalciëmie | | Overig | Extreme lichamelijke inspanning, Stress of shock, Anorexia nervosa, Leeftijd: kinderen of ouderen zijn mogelijk meer vatbaar voor verandering in QT-tijd, Vrouwelijk geslacht |

QT-tijdverlenging door hypokaliëmie komt vaker voor bij acute psychoses

Overige bijwerkingen antipsychotica

  • Hyponatriëmie: overweeg het syndroom van inadequate secretie van antidiuretisch hormoon (SIADH); echter, beperkte evidentie bij haloperidol, pimozide, risperidon, quetiapine, olanzapine, aripiprazol en clozapine en geen duidelijke relatie met dosering.
  • Diabetische ketoacidose:
    • zeldzaam maar potentieel dodelijk: prevalentie 1-3 per 1000 patiënten met clozapine; mortaliteit 20-30%;
    • risicofactoren: diabetes, vrouwelijk geslacht, forse gewichtstoename bij starten antipsychoticum, leeftijd < 40 jaar.
    • meest frequent geassocieerd met clozapine en olanzapine; ook beschreven bij risperidon en aripiprazol;
    • vooral tijdens begin van de behandeling maar ook mogelijk na maanden;
    • mogelijk hogere prevalentie bij patiënten die bekend zijn met diabetes mellitus en gewichtstoename ten gevolge van antipsychotica;
    • symptomen:
      • hyperglykemie: dorst, vermoeidheid, polyurie, polydipsie, misselijkheid/ braken;
      • dehydratie: droge slijmvliezen, tachycardie, hypotensie;
      • snelle, diepe ademhaling (Kussmaul, zie https://youtu.be/TG0vpKae3Js) door (zich ontwikkelende) acidose;
      • delier, insulten en coma bij plasmaglucose > 25 mmol/l.
    • Beleid:
      • bepaal glucose (vingerprik);
      • verricht urinestick (ketonen);
      • altijd spoedoverleg met internist (en zo nodig verwijzen naar SEH).

Intoxicatie clozapine

Voor clozapine-specifieke intoxicatie adviezen zie (https://www.clozapinepluswerkgroep.nl/)[https://www.clozapinepluswerkgroep.nl/].

Symptomen

  • Matige intoxicatieverschijnselen: extreme speekselvloed, gestoorde slikreflex, dysartrie, evenwichtsstoornissen, ataxie, sedatie, aandachtsstoornissen, tachycardie.
  • Bij ernstige intoxicatie (spiegel vaak > 1000 ng/ml): sedatie, lethargie, hypotensie, coma, acute dood, delier, hallucinaties, desoriëntatie, agitatie, verwardheid, convulsies, tremor, fasciculaties, myoclonus, hypo-/areflexie, ecg-afwijkingen (verlengde QTc-tijd, zie hiervoor), (sinus)tachycardie, myocarditis, acuut leverfalen, erosieve hemorragische gastritis.
  • Behandeling van clozapine-intoxicatie bestaat uit ondersteunende maatregelen, waaronder intubatie en beademing bij coma, behandeling van ecgafwijkingen en hypotensie, en symptomatische behandeling van convulsies.
  • Bij herstarten opnieuw beginnen met het opbouwschema en niet in hoge doseringen in verband met het risico op intoxicatie.

Koorts bij clozapine

  • Niet altijd neutropenie/agranulocytose. Differentiaaldiagnose: geactiveerd immuunsysteem, maligne antipsychoticasyndroom, ‘gewoon’ ziek.
    • Neutropenie/agranulocytose bij circa 3% van clozapine-gebruikers waarvan 50% tijdens de eerste 18 weken na aanvang behandeling en 75% binnen het eerste jaar. Neutropenie na een jaar is beschreven, maar causaal verband is onduidelijk.
  • Beleid:
    • koorts ≥ 38°C of keelpijn of griepverschijnselen;
      • eerste 18 weken: leukocyten en differentiatie binnen 24 uur (ook in weekend);
      • na 18 weken: leukocyten en differentiatie op eerstvolgende werkdag.
    • bij ulcera in keel of anus (in combinatie met koorts ≥ 38°C, keelpijn en/of griepverschijnselen): altijd binnen 24 uur leukocyten en differentiatie laten bepalen.
  • Beleid leukocytenuitslag:
    • neutrofiele granulocyten < 0,5 x 10^9^/l:
      • risico op infectie significant;
      • bijna altijd klinische symptomen als koorts en infectie;
      • spoedoverleg met internist is geïndiceerd;
      • stop clozapine.
    • neutrofiele granulocyten < 0,5 x 10^9^ / 1,0 x 10^9^:
      • risico op infectie is enigszins verhoogd;
      • overleg met een internist/hematoloog voor het verdere behandelbeleid;
      • overweeg stopzetten clozapine;
      • herhaling leukocyten- en granulocytencontrole zo snel mogelijk en ook aan het eind van de middag om dagschommeling uit te sluiten.
    • neutrofiele granulocyten 1,5-2,0 x 10^9^/l (of leukocyten 3,0-3,5 x 10^9^/l)
      • controle tweemaal per week tot de aantallen stabiliseren of toenemen.

Clozapine en hartfalen

  • Presentatie: hypotensie, tachycardie, dyspneu, pijn-op-de-borstklachten, koorts, griepachtige verschijnselen en vermoeidheid, al dan niet in combinatie met ST-depressie op ecg, een vergroot hart op X-thorax en eosinofilie op bloedbeeld (soms: koorts en tachycardie zonder cardiale symptomen).
  • Overweeg clozapine-geïnduceerde myocarditis/cardiomyopathie.
  • Risicofactoren: mogelijk snelle dosistitratie, gelijktijdig gebruik valproïnezuur en hoge leeftijd.
  • Beleid: staken clozapine en spoedverwijzing voor cardiologisch consult.

15.2 SSRI’s/SNRI’s

Onttrekkingsverschijnselen SSRI’s/SNRI’s

  • Verschillende symptomen met vaak griepachtige verschijnselen, moeheid, paresthesie (zie tabel 15.3).
  • De onttrekkingsverschijnselen zijn heviger bij middelen met een korte halfwaardetijd. Bij fluoxetine zijn hevige onttrekkingsverschijnselen door de lange halfwaardetijd weinig frequent.
  • Klachten treden enkele dagen tot enkele weken na stoppen op bij alle SSRI’s, waarschijnlijk heviger bij venlafaxine en paroxetine.
  • Geleidelijk uitsluipen vermindert het risico waarschijnlijk niet veel en is afhankelijk van het receptorprofiel, de halfwaardetijd, dosering en gebruiksduur. Zeer geleidelijk uitsluipen kan met suspensie/druppels (citalopram/ paroxetine) of taperingstrips.
  • Benzodiazepines kunnen onttrekkingsverschijnselen tijdelijk verminderen, maar terughoudendheid is geboden gezien het risico op afhankelijkheid.
  • Onderscheid onttrekkingsverschijnselen van een terugval en recidief. Bij terugval of recidief depressie kan worden besloten de SSRI te herstarten.

Tabel 15.3 - Onttrekkingsverschijnselen bij SSRI ’s | Betrokken systeem | Symptomen | | --- | ---- | | Algemeen |Griepachtige symptomen, vermoeidheid, zwakheid, hoofdpijn, tachycardie, dyspneu | | Evenwicht | Instabiel lopen, ataxie, duizeligheid, licht gevoel in hoofd, draaiduizeligheid | | Sensorisch | Paresthesie, elektrische schoksensaties, myalgie, neuralgie, tinnitus, veranderde smaak, jeuk | | Visueel | Visuele veranderingen, wazig zicht | | Neuromotorisch | Tremor, myoclonus, ataxia, spierrigiditeit, hypersomnia | | Vasomotorisch | Transpireren, blozen, rillingen | | Slaap | Insomnie, levendige dromen, nachtmerries, hypersomnie, lethargie | | Gastro-intestinaal | Misselijkheid, overgeven, diarree, anorexia, buikpijn | | Affectief | Angst, agitatie, gespannen, paniek, depressie, versterking van suïcidale ideaties, irritatie, impulsiviteit, agressie, boosheid, huilbuien, stemmingswisselingen | | Psychotisch | Visuele en auditieve hallucinaties | | Cognitief | Gestoorde oriëntatie, verminderde concentratie, amnesie | | Seksueel | Genitale overgevoeligheid, premature ejaculatie |

Intoxicatie SSRI’s/SNRI’s

Symptomen

  • Alle bijwerkingen kunnen in verhevigde vorm optreden, vooral extrapiramidale bijwerkingen als spierrigiditeit en tremor.
  • Overlijden aan mono-intoxicatie met SSRI’s is zeer zeldzaam, intoxicatie is wel potentieel levensbedreigend in combinatie met alcohol, sedativa of andere centraal dempende stoffen.
  • Cardiovasculair: sinustachycardie, bradycardie, verlengde QTc-tijd (m.n. bij (es)citalopram en venlafaxine), hypotensie.
  • Centraal zenuwstelsel: mydriasis, slaperigheid, agitatie, rusteloosheid, hypomanie, onwillekeurige spiercontracties. Zelden: insulten, coma.
  • Gastro-intestinaal: misselijkheid, braken, diarree.
  • Zeldzaam: serotoninesyndroom (vooral bij combinatie met MAO-remmers of TCA’s, zie hoofdstuk 13).

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Tijdstip van inname, hoeveelheid, co-ingestie van alcohol of andere medicatie.
  • Vitale parameters.
  • Oriënterend lichamelijk en neurologisch onderzoek.
  • Let op verschijnselen van demping (slaperigheid, rigiditeit) of juist activatie (agitatie, rusteloosheid).

Aanvullend onderzoek

  • Ecg (met name bepaling van QTc-tijd).
  • Lab: natrium, kalium, magnesium.

Beleid

  • Zorg voor een adequate ventilatie en oxygenatie (luchtwegen moeten vrij zijn).
  • In ieder geval geactiveerde kool en laxans toedienen. Maagspoelen tot 1 uur na ingestie alleen te overwegen bij massale intoxicaties of na co-inname met TCA’s, MAO-remmers, alcohol of centraal dempende middelen. Bij preparaten met vertraagde afgifte en/of co-ingestie van motiliteitsremmers kan darmlavage tot langere tijd na inname worden overwogen.
  • De Tmax kan tot 8 uur duren en daardoor kunnen mensen pas later dan in de acute setting (ernstige) symptomen krijgen. Let op preparaten met verlengde afgifte, zoals venlafaxine waarbij intoxicatie anders kan verlopen.
  • Bij ernstige symptomen kan bewaking van vitale functies (bv. hartritme) nodig zijn met eventueel beademing.
  • Bij verdenking serotoninesyndroom zie hoofdstuk 13.

Acute bijwerkingen SSRI’s/SNRI’s

Centraal zenuwstelsel (CZS)

  • Convulsie:
    • klinische relevantie alleen bij patiënten met epilepsie aangetoond;
    • dosisafhankelijk;
    • let op verhoogd risico insulten secundair aan symptomatische hyponatriëmie die binnen korte tijd ontstaat (bv. ten gevolge van SSRI);
    • bupropion is epileptogeen, met name bij hogere doseringen (ca. 1 per 1000 gebruikers)

Overige bijwerkingen

  • Bloedingen: zeer licht verhoogd risico op gastro-intestinale en mogelijk postoperatieve bloeding, vooral in combinatie met NSAID’s, anticoagulantia, acetylsalicylzuur, corticosteroïden, diabetes en/of hartfalen.
  • Hyponatriëmie (vaak bij bij SIADH):
    • meestal in eerste maand of na starten of dosisverhoging;
    • geen duidelijke dosis-effectrelatie;
    • alle SSRI’s (minder duidelijk voor de niet-SSRI mirtazapine);
    • hogere prevalentie bij hogere leeftijd, vrouwelijk geslacht;
    • let op interacties die risico op SIADH verhogen: zie paragraaf 15.10.

15.3 Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Onttrekkingsverschijnselen TCA’s

  • Voor algemene adviezen: zie onttrekkingsverschijnselen SSRI’s/SNRI’s (paragraaf 15.2)
  • Misselijkheid/braken, slaapproblemen, gespannen gevoel, trillen, tachycardie, anticholinerge symptomen als droge mond, wazig zien, zweten.
  • Beleid: geef psycho-educatie over de voorbijgaande aard en overweeg laag gedoseerd en slechts kortdurend een benzodiazepine voor te schrijven.

Intoxicatie TCA’s

  • Toxische effecten kunnen worden verwacht bij doseringen vanaf 4 mg/kg.
  • Ernstige toxische verschijnselen treden op vanaf 7 mg/kg.

Symptomen

  • Centraal zenuwstelsel:
    • korte termijn: opwinding, cognitieve functiestoornis, delier, hyperthermie, hyperreflexie, convulsies;
    • langere termijn: slaperigheid, areflexie, hypothermie, hypoventilatie, (ademhalingsdepressie), coma;
    • anticholinerg delier (zie hoofdstuk 8);
    • urineretentie, obstipatie.
  • Cardiovasculair: ritme- en geleidingsstoornissen (m.n. ventriculaire tachycardie/ fibrilleren, QRS/QT-geleidingsvertragingen), cardiale shock (m.n. de eerste 24 uur).
  • Gastro-intestinaal: acute darmischemie/obstructie/perforatie.
  • Rabdomyolyse.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Hoeveelheid en tijdstip van inname.
  • Co-ingestie van alcohol of andere medicatie.
  • Oriënterend lichamelijk en neurologisch onderzoek.
  • Autonoom: tachycardie, bradycardie, ademhaling, peristaltiek abdomen, anticholinerge symptomen (droge mond, zweten, wazig zien met gedilateerde pupillen, urineretentie).

Aanvullend onderzoek

  • Ecg (QT-tijd), nierfunctie, elektrolyten, bloedbeeld.
  • Spiegelbepaling in overleg met de ziekenhuisapotheker:
    • plasmaspiegels geven geen goed beeld van de ernst van de intoxicatie;
    • bij een spiegel van > 1 mg/l is er bijna altijd sprake van een ernstige intoxicatie;
    • convulsies en verlenging van het QRS-interval (ecg) kunnen een indicatie zijn van de ernst van de intoxicatie:
      • QRS < 100 ms: kans op convulsies en aritmieën klein;
      • QRS > 100 ms: kans op convulsies (en secundair ritmestoornissen);
      • QRS > 160 ms: kans op aritmieën.

Beleid

Overleg met SEH voor monitoring en verder onderzoek.

Acute bijwerkingen TCA’s

Centraal zenuwstelsel

  • Anticholinerg delier (zie hoofdstuk 8).
  • Serotoninesyndroom (zie hoofdstuk 13).
  • Convulsies:
    • meeste TCA’s zijn epileptogeen; bij hogere doseringen met name amitriptyline en clomipramine;
    • dosisafhankelijke verlaging van de insultdrempel bij patiënten met comorbide epilepsie;
    • onduidelijke relevantie voor patiënten die niet aan epilepsie lijden;

Autonoom zenuwstelsel

  • Acute anticholinerge bijwerkingen, vooral bij middelen met anticholinerge effecten (in afnemende volgorde: amitriptyline, clomipramine, imipramine, nortriptyline):
    • verergering nauwekamerhoekglaucoom;
    • urineretentie (vooral bij ouderen);
    • obstipatie en zelden paralytische ileus.

Cardiovasculair

Ecg-afwijkingen en/of cardiale aritmie:

  • pr- en QTc-intervalverlenging en verbreding van het QRS complex;
  • atrioventriculair blok;
  • meer risico bij combinatie met andere medicatie die de QT-tijd verlengt (zie tabel 15.2): vermijd geneesmiddelen (waaronder psychofarmaca) die het QTc-interval kunnen verlengen;
  • meer risico QTc-intervalverlenging bij meerdere risicofactoren (zie paragraaf 15.1);
  • overweeg ecg:
    • bij één of meerdere risicofactoren voor QTc-intervalverlenging;
    • bij een cardiale voorgeschiedenis of recente cardiale klachten.

15.4 MAO-remmers

Onttrekkingsverschijnselen MAO-remmers

  • Voor reversibele MAO-remmers meestal mild (geen symptomen beschreven bij moclobemide).
  • Bij irreversibele MAO-remmers zijn symptomen mogelijk als angst, agitatie, slecht slapen, ataxie, delier, hallucinaties en wanen.

Intoxicatie MAO-remmers

Symptomen

  • Verminderd bewustzijn, delier, hoofdpijn, maligne hypertensie, intracraniële bloedingen, hyperthermie, zweten, ademhalingsproblemen, spierrigiditeit, nystagmus, insulten, bloedingen.
  • Cardiovasculair: tachycardie, hypotensie, bradycardie, aritmie, hartstilstand.

NB: de eerste symptomen kunnen bij irreversibele aspecifieke MAO-remmers nog na vele uren optreden (tot 24 uur).

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Tijdstip van inname.
  • Hoeveelheid.
  • Co-ingestie.
  • Somatische en psychiatrische VG.
  • Comedicatie.
  • Zweten.
  • RR.
  • Ademhaling.
  • Hartfrequentie.

Aanvullend onderzoek

Lab: Leverenzymen, nierfunctie, CK, trombocytopenie, ecg.

Beleid

  • Ondersteunende (ABCDE) en symptomatische behandeling in een ziekenhuis. Binnen 1 uur na ingestie maagspoelen en actieve kool. Verder bij hyperthermie koelen en dantroleen i.v. (1 mg/kg lichaamsgewicht in een toedieningssnelheid van 1 flacon in 1-2 min).
  • Maligne hypertensie behandelen met bijvoorbeeld Ca-antagonist, hypotensie met infusie NaCl, insulten en rigiditeit met benzodiazepines.

Acute bijwerkingen MAO-remmers

Centraal zenuwstelsel

  • Serotoninesyndroom (zie hoofdstuk 13).
  • Maligne hypertensie:
    • hoofdpijn en braken;
    • neurologische uitval;
    • visusstoornissen en gezichtsvelddefecten met acuut ontstaan:
      • pijn-op-de-borstklachten, dyspneu en in het uiterste geval hartfalen;
      • let op combinatie met sympatomimetica of tyraminerijk voedsel (rode wijn, oude kaas).
    • Verlaging prikkeldrempel: relevant bij comorbide epilepsie.

Overig

Hepatoxiciteit:

  • onduidelijke relatie met dosering;
  • beschreven bij tranylcypromine en fenelzine.

15.5 Lithium

Onttrekkingsverschijnselen lithium

  • Onttrekking: meestal geen acute symptomen.
  • Bij vergeten dosis:
    • bij gebruik 1 dd en > 8 uur voor volgende dosis: neem alsnog de vergeten dosis in;
    • bij gebruik 2 dd en > 4 uur voor de volgende dosis: neem alsnog in.

Intoxicatie lithium

Symptomen

  • Diarree, braken, traagheid, dysartrie, grove tremor, spierhypertonie, myoklonie, fasciculaties, bewustzijnsverlies, ritmestoornissen, ventrikelfibrilleren (VF).
  • Neuromusculaire symptomen (traagheid, dysartrie, spierhypertonie, myoklonie, insulten en coma).
  • Cardiale symptomen (ritmestoornissen, VF).
  • Chronische intoxicaties geven symptomen bij lagere spiegels dan acute intoxicaties:
    • bij chronische intoxicaties kunnen diarree en braken leiden tot een verdere stijging of blijvende intoxicatie;
    • bij chronische intoxicaties worden lagere spiegels gehanteerd ten aanzien van start hemodialyse (zie Beleid)

Anamnese/lichamelijk onderzoek

Onderzoek de oorzaak van een toxische spiegel:

  • verminderde lithium-klaring: nierfunctiestoornissen;
  • verhoogde lithium-heropname als gevolg van hyponatriëmie:
    • laag zoutdieet;
    • dehydratie en/of diarree;
    • diarree.

Aanvullend onderzoek

  • Lab: lithium-spiegel, nierfunctie, elektrolyten (Na, K), calcium, albumine, TSH, osmolaliteit.
  • Ecg, RR, pols, temperatuur.
  • Diurese.

Beleid

  • Lithium bindt niet aan actieve kool.
  • Maagspoelen binnen 1 uur na inname is zinvol. Bij inname van retardtabletten darmspoeling toepassen.
  • Hemodynamische stabilisatie en normalisatie volumestatus.
  • Natriumaanbod geeft verhoging excretie lithium: infuus NaCl geïndiceerd.
  • Bij insulten: geef diazepam rectiole.
  • Lithium-spiegel:
    • > 6,0 mmol/l: altijd hemodialyse, > 4,0 mmol/l: bij chronische intoxicaties;
    • 2,5-4,0 mmol/l: hemodialyse bij ernstige neurologische symptomen/nierinsufficiëntie of hemodynamische instabiliteit;
    • 1,5-2,5 mmol/l: overweeg hemodialyse bij (pre)terminale nierinsufficiëntie of verhoging lithium-spiegel 30 uur na opname en hoger dan therapeutische spiegel.
    • Cave: stijging naar toxische plasmaconcentraties zelfs na eenmalige hemodialyse in verband met redistributie van intracellulair geaccumuleerd lithium.

Acute bijwerkingen lithium

Centraal zenuwstelsel

Bij ouderen: delier.

Cardiovasculair

Hartritmestoornissen en ecg-afwijkingen (verkleining QRS-complex, afvlakking T-toppen).

Renaal

  • Nefrogene diabetes insipidus:
    • bij langdurig gebruik;
    • polyurie, polydipsie, nycturie;
    • diagnostiek: 24-uurs urine, plasma Na, osmolaliteit, ochtendurine-osmolaliteit;
    • behandeling: lithium-spiegel laag-therapeutisch, eventueel amiloride geven en labcontrole.
  • Interstitiële nefritis (zeldzaam).

Endocrien

  • Hypothyreoïdie:
    • mogelijke symptomen: vermoeidheid, gewichtstoename, droge en bleke huid, breekbaar haar, een hese stem, hoog cholesterol, obstipatie, pijnlijke menstruatie en spierzwakte en -pijn, al dan niet in combinatie met een onverklaarde toename van depressieve symptomen;
    • aanvullend onderzoek: TSH en FT4;
    • beleid: suppletie met levothyroxine, eventueel in overleg met de endocrinoloog, begindosering 25 μg een half uur voor het ontbijt.
  • Hyperparathyreoïdie:
    • komt frequent voor, met als mogelijke gevolgen: hypercalciëmie, hypercalciurie en osteoporose, malaise, polyurie, polydipsie, anorexie, misselijkheid, braken, obstipatie, bovenbuikpijn, moeheid en stemmingsklachten;
    • aanvullend onderzoek:
      • bloed: Ca (evt. geïoniseerd), fosfaat, albumine, creatinine, Na, K, TSH. Evt. later: PTH;
      • urine: 24-uurs, eventueel portie: creatinine, Ca, Na, fosfaat;
      • ecg.
    • Beleid
      • herstel van extracellulair volume met infuus, cave hypernatriëmie en decompensatio cordis;
      • bij Ca > 3,5: overweeg intensieve bewaking en dialyse.

15.6 Andere stemmingsstabilisatoren

Onttrekkingsverschijnselen valproïnezuur

Hallucinaties zijn beschreven na stoppen.

Intoxicatie valproïnezuur

Symptomen

  • Lethargie, verminderd bewustzijn, verwardheid, hallucinaties, duizeligheid, ataxie, misselijkheid, tachycardie, hypotensie, ademhalingsdepressie, hyporeflexie, hypotonie, nystagmus, metabole acidose, nier- en leverfunctiestoornissen, hyperammoniëmie (onafhankelijk van leverbeschadiging), beenmergdepressie met pancytopenie.
  • Coma (bij inname > 200 g/kg of serumspiegel > 800 mg/l, hersenoedeem met hoge mortaliteit).
  • Cave: toxische symptomen bij therapeutische plasmaconcentratie veroorzaakt door een verhoogde vrije fractie valproïnezuur in het plasma als gevolg van hypoalbuminemie.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Tijdstip inname.
  • Hoeveelheid.
  • Co-ingestie andere middelen.
  • Comorbiditeit.

Aanvullend onderzoek

  • Bloedspiegel (therapeutisch 50-100 mg/l, toxisch > 150 mg/l).
  • In serum: elektrolyten, glucose, creatinine, ammoniak, bloedgassen, pH, bloedbeeld, leverfuncties, stolling;
  • Overweeg op grond van het klinisch beeld een CT van het hoofd.
  • Bij ernstige hypoalbuminemie kunnen er toxische effecten zijn bij een normale spiegel.

Behandeling

  • Bewaking van vooral ademhaling.
  • Alleen < 1 uur na inname: maagspoelen en actieve kool, laxeren.
  • Overweeg dialyse/perfusie (gebaseerd op casuïstiek).
  • Bij convulsies: diazepam.
  • Bij hyperammoniëmie: carnitinesuppletie 100 mg/kg oplaaddosis (max. 3 g), elke 8 uur tot ammonium genormaliseerd is.

Onttrekkingsverschijnselen lamotrigine

Hierover is weinig bekend.

Intoxicatie van lamotrigine

Symptomen

  • Diplopie, ataxie, moeheid, misselijkheid, braken, allergische huidreacties, tremor, leverbeschadiging met hyperammoniëmie, somnolentie, duizeligheid, agressie, droge mond, convulsies, coma.
  • > QRS-complex bij ernstige toxiciteit.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

Zie intoxicatie valproïnezuur.

Aanvullend onderzoek

  • Leverfuncties en ammoniak.
  • Ecg.

Behandeling

Monitoring en ondersteuning.

Onttrekkingsverschijnselen carbamazepine

Hierover is weinig bekend.

Intoxicatie carbamazepine

Symptomen

  • Bij plasmaspiegel > 10 mg/l: ataxie, slaperigheid, nystagmus, urineretentie, verminderde darmperistaltiek;
  • Bij plasmaspiegel > 15 mg/l: hallucinaties, opwinding, tachycardie, dyskinesie, dystonie, hypotensie, myoklonie, verbreding QRS-complex, hyponatriëmie, hypocalciëmie;
  • Bij plasmaspiegel > 25 mg/l: ileus, ademhalingsdepressie, convulsies, coma.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Tijdstip inname.
  • Hoeveelheid.
  • Co-ingestie.
  • Somatische VG.
  • Andere medicatie.

Aanvullend onderzoek

Lab: bloedspiegel, lever, elektrolyten, ecg.

Therapeutische spiegel

4,5-12 mg/l, toxisch >12 mg/l.

Behandeling

  • Bewaking ademhaling en hart.
  • < 1 uur maagspoelen, actieve kool en laxeren (evt. eerst intuberen).
  • Symptoombestrijding, bijvoorbeeld bij convulsies: diazepam.
  • Vocht- en elektrolytbalans corrigeren indien nodig, bij shock dopamine, bij ademhalingsdepressie beademen.

Acute bijwerkingen

Valproïnezuur

  • Centraal zenuwstelsel:
    • meeste bijwerkingen zijn dosisafhankelijk en bij plasmaspiegels > 100 mg/l;
    • valproate-induced hyperammonemic coma (VIHE), zeldzaam (1/40.000 gebruikers). Symptomen: bradyfrenie, dysartrie, ataxie (breed gangspoor), hyperreflexie, nystagmus, insulten.
  • Gastro-intestinaal: zeer zelden hepatotoxiciteit/leverfalen en pancreatitis.
  • Hematologisch: trombocytopenie en leukopenie.

Lamotrigine

  • Centraal zenuwstelsel: aseptische meningitis.
  • Dermatologisch: huiderupties:
    • risicofactoren: hoge startdosis, snelle titratie, comorbide gebruik van valproïnezuur, huiduitslag in het verleden;
    • stevens-johnsonsyndroom en toxische epidermale necrolyse: bij kinderen vooral bij combinatie met valproaat, hoge startdosis en snel ophogen. Bij alle aromatische anti-epileptica beschreven (carbamazepine, fenytoïne, fenobarbital, oxcarbazepine, lamotrigine).
    • Bloeddyscrasie: neutropenie, leukopenie, anemie, trombocytopenie, pancytopenie, aplastische anemie en agranulocytose zijn beschreven.

Carbamazepine

  • Gastro-intestinaal: hepatitis/geelzucht.
  • Overig:
    • atrioventriculaire geleidingsstoornissen;
    • allergische huidreacties (gegeneraliseerd erythemateus);
    • stevens-johnsonsyndroom (1/50.000 gebruikers): zie Lamotrigine. Let op bij Han-Chinese, Maleisische en Thaise afkomst;
    • trombocytopenie, leukopenie (tot wel 10% gebruikers), agranulocytose;
    • hyponatriëmie als gevolg van SIADH.

15.7 Benzodiazepine-agonisten

Onttrekkingsverschijnselen benzodiazepines (vooral bij snelle afbouw)

  • Angst.
  • Gespannen gevoel.
  • Slapeloosheid.
  • Spiertrekkingen.
  • Tintelingen.
  • Overgevoeligheid voor licht of geluid.
  • Epileptisch insult (vooral bij abrupt stoppen).

Intoxicatie benzodiazepines

Symptomen

  • Lichte intoxicatie: slaperigheid en cognitieve functiestoornissen als amnesie en gestoorde oriëntatie.
  • Matig-ernstige intoxicatie: ataxie, lethargie, hypotonie, nystagmus, hypotensie, (reflex)tachycardie en (zelden) bradycardie, ademhalingsdepressie en coma.

Behandeling

  • Actieve kool en laxeren met natriumsulfaat.
  • Observatie.
  • Bij ademhalingsdepressie: beademing.
  • Vocht- en elektrolytenbalans op peil houden.
  • Maagspoelen is in principe niet aangewezen gezien het vaak relatief milde verloop van intoxicatie zonder ernstige risico’s.
  • Zeer terughoudend met flumazenil (benzodiazepine-receptorantagonist):
    • flumazenil kan bij mengintoxicatie de toxiciteit van andere middelen openbaren die door benzodiazepine werd gemaskeerd bv. convulsies door TCA’s;
    • Flumazenil gaat sedatieve effecten tegen, maar effect op ademhalingsdepressie is niet bewezen. De meeste benzodiazepines hebben een langere halfwaardetijd dan flumazenil, zodat de symptomen van een intoxicatie na korte tijd kunnen terugkeren;
    • vooral terughoudend met flumazenil bij:
      • kinderen en bij patiënten met leverinsufficiëntie;
      • epilepsie;
      • hersentrauma (verhoogde intracraniële druk);
      • cardiale problemen;
      • angststoornissen en/of chronisch benzodiazepine-gebruik;
      • mengintoxicatie.
  • Na ontslag mag de patiënt de eerste dagen niet autorijden en/of machines bedienen.

Acute bijwerkingen benzodiazepines

Centraal zenuwstelsel

  • Valneiging (ouderen): heupfracturen in verband met verhoogd valrisico:
    • vooral (maar niet alleen) bij ouderen;
    • bij alle benzodiazepine-agonisten;
    • dosisafhankelijk;
    • risico het grootst kort na starten/ophogen en bij chronisch gebruik (> 1 maand).
  • Paradoxale effecten (vijandigheid, agressie, opwindingstoestanden, prikkelbaarheid, impulsief gedrag):
    • mogelijk bij < 1% van gebruikers (vergelijkbaar met placebo);
    • wellicht relevant bij patiënten met persoonlijkheidspathologie, premorbide agressief gedrag, zwakbegaafdheid en middelenafhankelijkheid.

15.8 Stimulantia

Onttrekkingsverschijnselen stimulantia

  • Misselijkheid.
  • Trillen.
  • Somberheid.
  • Verwardheid.
  • Eventueel reboundeffect met toename van hyperactiviteit.
  • Onrust.
  • Prikkelbaarheid.
  • Concentratievermindering.

Intoxicatie stimulantia

Symptomen

  • Cardiovascuair: hypertensie, hypotensie, atriale of ventriculaire tachycardie, angina pectoris, tachypneu.
  • Centraal zenuwstelsel: agitatie, wijde pupillen (mydriasis), motorische onrust, angst, opwinding, verwardheid, delier, convulsies, tremoren, myoklonie, hypertonie, ataxie, hyperreflexie, rabdomyolyse.
  • Gastro-intestinaal: misselijkheid, braken.
  • Overig: lever- en nierinsufficiëntie, urineretentie, dehydratie, diffuse intravasale stolling, hyperthermie.

Anamnese/lichamelijk onderzoek

  • Tijdstip inname.
  • Hoeveelheid.
  • Eventuele co-ingestie.
  • Somatische voorgeschiedenis.
  • Comedicatie.
  • Bloeddruk, pols, ademhaling, pupillen, lichaamstemperatuur.

Aanvullend onderzoek

  • Ecg.
  • Ritmebewaking.
  • Bloed: troponine, CPK, creatinine, elektrolyten, glucose, bloedbeeld.

Acute bijwerkingen stimulantia

Methylfenidaat/dexamfetamine

  • Centraal zenuwstelsel:
    • acute tics;
    • ernstige insomnie;
    • psychotische symptomen bij hoge doseringen;
    • mogelijk insulten.
  • Cardiovasculair:
    • verhoogde tensie/hypertensie;
    • palpitaties.

15.9 Paracetamol en NSAID’s

Deze paragraaf bespreekt kort de intoxicatie met paracetamol en ibuprofen gezien de hoge frequentie waarmee dit voorkomt in de praktijk.

Intoxicatie paracetamol

Algemeen

Bij onduidelijkheid over inname is spiegelbepaling aangewezen.

  • Indien innametijdstip onbekend is en er vermoeden is op reële intoxicatie: geef behandeling.
  • Bij bekend tijdstip van inname: gezien risico van anafylactoïde reacties bij 0,3-3% van de patiënten: wacht bij voorkeur tot de paracetamol-spiegel bekend is. Vaak is er voldoende tijd. Bij voorkeur de behandeling starten binnen 8 uur.
  • Effectieve behandeling is vaak zinvol als er nog geen afwijkend klinisch beeld waarneembaar is.
  • Bij twijfel over wel of niet insturen: overleg met SEH.

Symptomen

  • Binnen enkele uren tot 1 à 2 dagen na inname: vooral gastro-intestinale symptomen (braken, misselijk, anorexie, buikpijn).
  • 1-4 dagen na ernstige intoxicatie: klinisch manifeste leverschade, fulminante leverinsufficiëntie (dan ook risico icterus, encefalopathie, stollingsstoornissen en coma).
  • 5 tot 7 dagen na inname: eventuele ontwikkeling van (voorbijgaande) nierinsufficiëntie en metabole acidose.

Behandeling

  • Maagspoelen: alleen zinvol binnen 1 uur na inname.
  • Toedienen van geactiveerde kool in combinatie met laxans (natriumsulfaat) tot 4 tot 6 uur na inname.
  • Raadpleeg het rumack-matthewnomogram als de spiegel bekend is (zie figuur 15.1).
  • Acetylcysteïne wordt direct gestart (ook als de spiegel nog niet bekend is) als er sprake is van:
    • een vermoedelijke dosis > 100 mg/kg lichaamsgewicht;
    • onbekend tijdstip van inname;
    • inname verspreid over meerdere uren;
    • acute leverinsufficiëntie.

Intoxicatie NSAID’s

Symptomen

  • Milde intoxicaties: misselijkheid, braken (bloed), diarree (bloed), pijn in de maagstreek en voorbijgaande nierfunctievermindering.
  • Matige intoxicaties: ook voorbijgaande veranderingen in leverfuncties, metabole acidose, opwinding, verwardheid, desoriëntatie, duizeligheid, hoofdpijn, oorsuizen, nystagmus.
  • Ernstige intoxicaties: ook convulsies (zelden), hypoprotrombinemie, hypo- of hypertensie, nierfalen, abnormale ademhaling variërend van hyperventilatie tot diepgaande ademhalingsdepressie, slaperigheid overgaand in coma.
Afbeelding 15.1

Behandeling

  • In acute fase (< 1 uur na intoxicatie) actieve kool in combinatie met laxans.
  • Bij oligurie, nierfunctiestoornissen en ernstige elektrolytafwijkingen kunnen hemodialyse en hemoperfusie zinvol zijn.
  • Profylactisch: gift protonpompremmer (bij actieve kool dit intraveneus geven).
  • Symptoombestrijding.
  • Herstel van vocht en elektrolytenbalans.
  • Glucose ter preventie van hypoglykemie.
  • Bij convulsies kan diazepam worden toegediend.

15.10 Interacties tussen psychofarmaca

Antipsychotica

Interacties en verlenging van het QTc-interval

Zie paragraaf 15.1.

Interacties en de clozapine-spiegel

  • Hogere clozapine-spiegel via CYP1A2:
    • fluvoxamine (vooral > 25 mg) remt CYP1A2 sterk, clozapine-spiegel soms 5-10 hoger;
    • fluoxetine, sertraline, en ciprofloxacine remmen CYP1A2 en kunnen de clozapine-spiegel enigszins doen stijgen, net als cafeïne (koffie, energiedrankjes en cola);
    • staken van enzyminductoren CYP1A2 (zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne, rifampicine), stoppen met roken, kan binnen dagen leiden tot een stijging van de clozapine-spiegel;
    • bij infecties (bv. bovenste luchtwegen of urineweg, decubitus) kunnen plotselinge toxische clozapine-spiegels ontstaan. Dit komt door CYP1A2- remming door inflammatoire leukotriënen. Let bij infecties daarom op intoxicatieverschijnselen van clozapine (zie paragraaf 15.1). In dat geval is (tijdelijke) dosisreductie onder spiegelcontrole nodig.
  • Lagere clozapine-spiegel via CYP1A2:
    • roken: polyaromatische koolwaterstoffen in sigarettenrook kunnen CYP1A2 induceren en daarmee een daling van de clozapine-spiegel veroorzaken. Dit effect treedt op enkele dagen na aanvang van roken en geldt niet voor e-sigaretten;
    • CYP1A2-inductoren zoals fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne en rifampicine kunnen tot een daling van de clozapine-spiegel leiden.

Bloedspiegels

  • Er is een duidelijke relatie tussen de spiegel en het therapeutische effect (dosis-effectrelatie) voor clozapine en haloperidol, zodat de spiegel informatie kan geven over de te gebruiken dosis of onverwachte bijwerkingen kan verklaren. Spiegel 12 ± 2 uur na de laatste dosis.
  • Voor alle andere antipsychotica is er, behalve het monitoren van therapietrouw, geen goede reden om een spiegel te bepalen.

SSRI’s/SNRI’s

Interacties en serotonerge toxiciteit

  • Zie hoofdstuk 13.
  • In de praktijk zeldzaam en beperkt tot combinaties van SSRI’s met drugs (cocaïne, amfetaminen, MDMA), MAO-remmers en sint-janskruid. Zelden gerapporteerd voor tramadol.

Interacties en hyponatriëmie/SIADH

  • Hoger risico met SSRI’s en venlafaxine bij een combinatie met thiazidediuretica (hydrochloorthiazide, chloortalidon, indapamide).
  • Let op geneesmiddelen die de natriumhuishouding kunnen beïnvloeden (bv. NSAID’s, carbamazepine) of geassocieerd zijn met SIADH (bv. carbamazepine).

Interacties en leverenzymremming

  • Fluoxetine en paroxetine remmen CYP2D6 sterk en verhogen spiegels van metoprolol, tricyclische antidepressiva en risperidon.
  • Venlafaxine is een zwakkere remmer van CYP2D6 en heeft deze effecten in enige mate.
  • Fluvoxamine remt CYP1A2 en kan daarmee fors hogere spiegels geven van tricyclische antidepressiva, clozapine, olanzapine, theofylline en fenytoïne.
  • Fluvoxamine en fluoxetine kunnen door CYP3A4-remming een stijging van de carbamazepine-spiegel veroorzaken.

Interacties en QTc-intervalverlenging

  • Let op bij andere geneesmiddelen die QTc-verlenging kunnen geven. Zie paragraaf 15.1 en www.crediblemeds.org.

Bloedspiegels

Er is in de acute situatie geen plaats voor bloedspiegels van SSRI’s, behoudens bij controle of iemand een SSRI heeft ingenomen.

Tricyclische antidepressiva (TCA’s)

Verhoging van de TCA-spiegel

  • Tertiaire TCA’s (amitriptyline, clomipramine en imipramine) worden voornamelijk door CYP2C19 en in mindere mate door CYP3A4 en CYP1A2 omgezet in secundaire TCA’s.
  • Secundaire TCA’s (nortriptyline, desmethylclomipramine en desimipramine) worden door CYP2D6 gemetaboliseerd.
  • Interactie is met name uitgesproken bij combinatie met SSRI’s. Let op: enzymremming door SSRI kan 1 tot 2 weken aanhouden na stoppen.
    • Fluoxetine en paroxetine remmen CYP2D6 sterk en geven (hoge) spiegelstijgingen van alle tertiaire en secundaire TCA’s.
    • Fluvoxamine remt CYP1A2 en CYP2C19 sterk en CYP3A4 en CYP2D6 zwak en geeft forse spiegelstijgingen van met name tertiaire TCA’s.
    • Venlafaxine remt CYP2D6 zwak en kan enige spiegelstijging van tertiaire en secundaire TCA’s geven.

Verlaging van de TCA-spiegel

Bekende CYP2C19- en CYP2D6-enzyminductoren als fenobarbital, carbamazepine, fenytoïne en rifampicine kunnen TCA-spiegels verlagen.

Interacties en het serotoninesyndroom

  • Beide resulteren in verhoogde serotonerge toxiciteit.
  • Geldt voor gebruik TCA’s met andere serotonerge middelen en vooral MAO-remmers (zie hoofdstuk 13).

Bloedspiegels

  • Er is een spiegel-effectrelatie voor de TCA’s amitriptyline, nortriptyline, imipramine en clomipramine.
  • Spiegel na 12 ± 2 uur, voor nortriptyline meer speling.
  • Voor bloedspiegels tijdens zwangerschap: zie paragraaf 15.11.

MAO-remmers

Interacties en hypertensieve crisis

  • Tyraminerijk voedsel kan samen met klassieke (niet-selectieve) MAO-remmers (tranylcypromine en fenelzine) tot een hypertensieve crisis leiden. Bronnen van tyramine zijn bijvoorbeeld (oude) kazen, rauw vlees en rode wijn.
  • Serotonerge toxiciteit kan ontstaan bij een combinatie van MAO-remmers met serotonergwerkende geneesmiddelen zoals SSRI’s, TCA’s, sint-janskruid, fentanyl, methadon, pethidine en tramadol.
  • Indirectwerkende sympathicomimetica (bv. amfetaminen, methylfenidaat) kunnen in combinatie met een MAO-remmer leiden tot een hypertensieve crisis.
  • Directwerkende sympathicomimetica (meestal bij peri-operativeve setting zoals bij ECT).

Bloedspiegels

Voor MAO-remmers is er behalve het monitoren van therapietrouw geen goede reden om een spiegel te bepalen.

Lithium

Interactie en verhoging van de lithium-spiegel

  • Lisdiuretica (furosemide, bumetanide) en thiazidediuretica (hydrochloorthiazide, chloorthalidon, indapamide) kunnen lithium-eliminatie tot 70% verminderen en de lithium-spiegel fors laten stijgen.
  • ACE-remmers en angiotensine II (AT1)-antagonisten remmen het renineangiotensinesysteem (RAS) en kunnen de lithium-spiegel met een factor 4-5 laten stijgen.
  • Ook NSAID’s (o.a. ibuprofen, diclofenac, naproxen, indometacine) en COX2- remmers (bv. celecoxib of etoricoxib) kunnen de lithium-spiegel verhogen.
    • Minder uitgesproken dan bij de diuretica en RAS-remmers.
    • Acetylsalicylzuur geeft deze interactie niet.
  • Dehydratie door braken, koorts, transpiratie, diarree of verminderde intake kan lithium-spiegel verhogen.
    • Bij infectie wees bedacht op verhoging van de lithium-spiegel.
    • Relatie met antibioticagebruik is onduidelijk.

Bloedspiegels

  • Steady state na 5-14 dagen (met grote interindividuele variatie).
  • Spiegels in de praktijk (0,6-0,8 mmol/l onderhoud, 0,8-1,2 mmol/l acute fase van bipolaire stoornis) gebaseerd op 12-uurs spiegel bij 2 dd doseren.
  • Bij eenmaal daags doseren moet de 12-uursspiegel ongeveer 20% hoger liggen.

Andere stemmingsstabilisatoren

Verlaging geneesmiddelspiegel door stemmingsstabilisatoren

  • Carbamazepine kan CYP450 induceren (vooral 3A4) en daarmee bloedspiegels laten dalen van psychofarmaca (waaronder carbamazepine zelf na enkele dagen tot weken steady state), maar ook van medicatie die via dezelfde CYP-enzymen worden afgebroken:
    • tricyclische antidepressiva;
    • diverse antipsychotica (aripiprazol, broomperidol, clozapine, flufenazine, haloperidol, olanzapine, paliperidon, quetiapine en risperidon);
    • SSRI’s (citalopram, escitalopram, sertraline).
  • Carbamazepine beïnvloedt de spiegels van een verscheidenheid aan medicatie. Raadpleeg bij twijfel de literatuur of (ziekenhuis)apotheker. Enkele relevante interacties zijn:
    • cumarinederivaten (acenocoumarol, fenprocoumon): patiënten ingesteld op een cumarinederivaat kunnen fors hogere doseringen van dit middel nodig hebben na starten van een enzyminductor. Geef dit altijd door aan de trombosedienst;
    • anticonceptiva: hormonale orale anticonceptiva zijn onbetrouwbaar na toevoeging van een enzyminductor als carbamazepine. Dosisverhoging van het orale anticonceptivum is niet toereikend, er moet daarom tot alternatieve anticonceptie worden overgegaan. De prikpil en het hormoonspiraaltje zijn wel betrouwbaar.
  • Valproïnezuur en lamotrigine zijn geen enzyminductoren.

Verhoging van de spiegel van de stemmingsstabilisator

  • Carbamazepine wordt vooral gemetaboliseerd door CYP3A4. Door remming van CYP3A4 stijgt de carbamazepine-spiegel:
    • macrolide antibiotica (claritromycine en erytromycine: factor 2-4);
    • antimycotica (fluconazol, miconazol, itraconazol, ketoconazol, posaconazol, voriconazol);
    • calciumantagonisten (verapamil en diltiazem);
    • mogelijk remmend effect bij fluvoxamine en fluoxetine.
  • Dit geldt niet voor lamotrigine en valproïnezuur.

Verlaging van de spiegel van de stemmingsstabilisator

De spiegel van lamotrigine wordt beïnvloed door oestrogenen in orale anticonceptiva. Starten met orale anticonceptiva leidt tot een verlaging van de lamotrigine-spiegel met ongeveer 50%. Omgekeerd betekent dit dat de lamotrigine- spiegel kan verdubbelen aan het einde van de stopweek. Deze interactie geldt niet voor de prikpil, het hormoonspiraaltje en preparaten die uitsluitend progestagenen bevatten. Orale anticonceptiva worden om die reden vaak continu gebruikt, dus zonder stopweek.

Bloedspiegels

  • Carbamazepine: 6-8 mg/l bij onderhoud, acuut: 8-12 mg/l.
    • 12-uursspiegel na 5 dagen;
    • let op auto-inductie CYP3A4 en dalende spiegel gedurende dagen tot weken, lijkt op therapieontrouw;
    • ook zonder spiegelbepaling te gebruiken met doseringen die voor epilepsie worden gebruikt.
  • Valproïnezuur: 60-80 mg/l bij onderhoud, acuut: 80-120 mg/l.
    • 12-uursspiegel na 5 dagen;
    • let op verhoogde vrije-plasmafractie van valproïnezuur ten gevolge van hypoalbuminemie waardoor kans op toxiciteit bij ‘therapeutische’ totale plasmaspiegel.
  • Lamotrigine: spiegelbepaling niet zinvol.

Benzodiazepines

Voor de acute situatie is relevant dat alcohol en centraal werkende antihistaminica de sederende werking van benzodiazepines kunnen versterken. De bepaling van bloedspiegels is voor de acute situatie niet relevant.

Stimulantia

Indirectwerkende sympathicomimetica (dexamfetamine en methylfenidaat) kunnen in combinatie met een MAO-remmer tot een hypertensieve crisis leiden.

Bloedspiegels

Bloedspiegelbepaling is niet zinvol bij het gebruik stimulantia.

15.11 Psychofarmaca in de zwangerschap en peri partum

J. Zantvoord, R. Vis, R. van Westrhenen, E. Beers, F. Jansman, C. Kramers, H. Mulder, V. Bergink, M. Lambregtse, C.H. Vinkers

Dit hoofdstuk is ingedeeld in 3 delen:

  • 15.11.1 Psychofarmaca tijdens de zwangerschap
  • 15.11.2 Psychofarmaca rondom de partus
  • 15.11.3 Psychofarmaca in de post-partumperiode (kraambed)

15.11.1 Psychofarmaca tijdens de zwangerschap

Algemene adviezen

  • De kennis over de effecten van psychofarmaca in de zwangerschap neemt nog steeds toe, informatie veroudert (snel). Raadpleeg daarom altijd actuele informatiebronnen, zoals het Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap (www.lkpz.nl) en Lareb (www.lareb.nl/teratologie/TIS).
  • Consulteer laagdrempelig een gespecialiseerde psychiatrische obstetrische polikliniek (POP) of ziekenhuisapotheker.
  • Betrek de patiënt en waar mogelijk de partner en betrokken zorgverleners bij de besluitvorming rond medicatie in de zwangerschap. Geef actuele informatie over onderstaande punten.
    • De risico’s van het gebruik van medicatie in de zwangerschap en postpartumperiode, inclusief risico’s van een overdosis.
    • De risico’s van niet of onderbehandelen van (ernstige) psychiatrische klachten in de zwangerschap of post-partumperiode. Denk hierbij aan het effect van psychische klachten op het (ongeboren) kind, slechte zelfzorg, onttrekken van obstetrische zorg, zelfbeschadiging, of potentieel gevaar voor het kind.
    • De achtergrondrisico’s op malformaties/zwangerschapscomplicaties. In de gehele bevolking eindigt tussen 1 op de 5 en 1 op de 10 zwangerschappen in een spontane abortus. Bij ongeveer 1 op de 40 zwangerschappen wordt een kind geboren met spontane malformaties. Het hebben van een psychiatrische aandoening tijdens de zwangerschap verhoogt het risico op congenitale afwijkingen en perinatale sterfte.
    • De (voor)tekenen van een terugval/recidief en het belang van een terugvalpreventieplan.
  • Stem informatie en genomen besluiten af met de overige betrokken zorgverleners om zo miscommunicatie te voorkomen, overweeg rond de bevalling gezamenlijk een bevallingsplan op te stellen.
  • Acuut stoppen van psychofarmaca tijdens zwangerschap of post-partumperiode geeft een verhoogd risico op terugval/recidief met schadelijke gevolgen voor moeder en kind en is meestal niet aan te raden. Een uitzondering hierop vormen valproïnezuur en in mindere mate carbamazepine en MAO-remmers, staak deze zo mogelijk meteen tijdens de zwangerschap in verband met teratogene effecten.
  • Effectieve, niet-medicamenteuze behandelingen hebben de voorkeur boven medicatie.
  • Start bij een harde indicatie voor medicatie het geneesmiddel waarmee de meeste ervaring is, het minste risico op schade, in de laagst mogelijke effectieve dosering. In het algemeen is er minder ervaring met modernere middelen.
  • Minimaliseer het aantal verschillende psychofarmaca waaraan het ongeboren kind wordt blootgesteld:
    • monotherapie heeft de voorkeur boven polyfarmacie;
    • bij switchen van medicatie tijdens de zwangerschap moet blootstelling aan meerdere psychofarmaca en het risico op terugval/recidief worden afgewogen tegen de voordelen van switchen;
    • gebruik waar mogelijk tabletten met gereguleerde afgifte;
    • vermijd waar mogelijk off-labelgebruik van psychofarmaca.
  • De distributie en het metabolisme van psychofarmaca veranderen gedurende de zwangerschap. Zo is tijdens het derde trimester het verdelingsvolume ca. 30% hoger, neemt de nierfunctie toe, is de CYP2D6-activiteit circa 50% hoger en de CYP1A2-activiteit 70% lager. Bloedspiegels kunnen soms richting geven en soms is dosisaanpassing (bv. bij lithium en TCA’s) noodzakelijk. Dit gebeurt vaak op basis van het klinisch beeld.

Medicatiespecifieke adviezen

Er staan hier geen specifieke adviezen ten aanzien van individuele psychofarmaca. Dat is omdat kennis over de risico’s en effectiviteit van specifieke psychofarmaca in de zwangerschap zich nog ontwikkelt en adviezen regelmatig veranderen. Daarnaast is een medicatieadvies specifiek op een patiënt afgestemd op basis van medicatie- en ziektevoorgeschiedenis. Verwijs vrouwen met een post-partumpsychose in de voorgeschiedenis tijdens de zwangerschap naar een gespecialiseerd centrum voor een individueel terugvalpreventieplan.

Algemene adviezen ten aanzien van psychiatrische beelden relevant in de acute setting (zwangerschap)

Psychotische of manische episode

  • Voor een beschrijving van het klinisch beeld, (differentiaal)diagnostische overwegingen en lichamelijk/aanvullend onderzoek wordt verwezen naar respectievelijk zie hoofdstuk 2 en zie hoofdstuk 3.
  • Bij een psychose of manie in de zwangerschap is er wegens het risico voor schade voor het ongeboren kind eerder sprake van een opname-indicatie.
  • Bij het ontstaan van een psychotisch of manisch beeld in de zwangerschap zonder dat er sprake is van onderhoudsbehandeling, hebben middelen waarmee een ruime ervaring is met behandeling in de zwangerschap de voorkeur; op dit moment is dat haloperidol.
  • Bij manie of gemengde episode overweeg ECT.

Ernstig depressieve episode tijdens de zwangerschap

  • Voor een beschrijving van het klinisch beeld, (differentiaal)diagnostische overwegingen en lichamelijk/aanvullend onderzoek wordt verwezen naar zie hoofdstuk 4.
  • Bij een ernstige depressie in de zwangerschap is er wegens het risico van schade voor het ongeboren kind eerder sprake van een opname-indicatie.
  • Indien er een indicatie is voor het starten van een antidepressivum dienen de voor- en nadelen van de verschillende (medicamenteuze) behandelopties met patiënt en partner te worden afgewogen om tot een weloverwogen beslissing te komen. Bij een nieuw te starten TCA of SSRI bij voorkeur geen clomipramine of paroxetine. Maak wanneer dit niet mogelijk is in de acute setting een vervolgafspraak, eventueel op een POP-poli.
  • Overweeg ECT wanneer het effect van antidepressiva niet kan worden afgewacht (bv. wanneer de fysieke gezondheid van moeder of kind in gevaar is).
  • Er zijn geen aanwijzingen dat ECT op zichzelf schadelijk is voor de zwangere of het kind. Er zijn echter wel risico’s verbonden aan algehele anesthesie.

Agressie of ernstige agitatie (voortkomend uit psychiatrisch) beeld

  • Gebruik alleen noodmedicatie als dat echt niet anders kan.
  • Voor algemene adviezen bij agressie en ernstige agitatie wordt verwezen naar hoofdstuk 1. Noodmedicatie tijdens de zwangerschap is maar beperkt onderzocht.

15.11.2 Psychofarmaca rondom de partus

Algemene adviezen

  • Zorg ervoor dat het obstetrische team en de kinderarts tijdig op de hoogte zijn van het gebruik van psychofarmaca.
  • Waarborg adequate opvang en monitoring voor moeder en kind na de bevalling.
  • Informeer patiënt, partner en obstetrisch team over het te volgen medicamenteuze beleid rondom de partus.

Medicatie specifieke adviezen

Antipsychotica

  • Stoppen met antipsychotica enkele dagen voor de bevalling verhoogt het risico op relaps/recidief en moet in principe worden vermeden.
  • Bij antipsychoticagebruik tijdens de zwangerschap wordt een klinische bevalling geadviseerd in verband met monitoring van het kind.
  • Na gebruik van antipsychotica in het derde trimester kunnen pasgeborenen extrapiramidale symptomen vertonen.
  • Neonaten kunnen bij langdurig gebruik van antipsychotica in de zwangerschap discontinueringssymptomen (agitatie, afgenomen drinken en huilen) vertonen.

Antidepressiva

  • Bij gebruik van een SSRI, SNRI, TCA of MAO-remmer in het derde trimester wordt een klinische bevalling geadviseerd.
  • Wees bij gebruik van een SSRI, SNRI, TCA of MAO-remmer in het derde trimester alert op onttrekkingsverschijnselen bij de pasgeborene (agitatie, respiratoire problemen, convulsies, endocriene en metabole ontregelingen). Vaak zijn de symptomen mild en self-limiting.
  • SSRI-gebruik na de 20e week van de zwangerschap is waarschijnlijk geassocieerd met een gering verhoogd risico op persisterende pulmonaire hypertensie bij de neonatus (PPHN), echter blijft de incidentie van PPHN ook met gebruik van SSRI’s nog steeds zeer laag.
  • Voor een patiëntenfolder over antidepressiva tijdens de zwangerschap en rondom de bevalling, zie http://www.lkpz.nl/docs/lkpz_pdf_1355945192.pdf.

Lithium

  • Monitor lithium-spiegels frequent rondom de partus: vanaf week 34 wekelijks, aanvullend wanneer partus begint en tweemaal per week in de 2 weken post partum.
  • Nauwkeurige monitoring van de lithium-spiegel rondom de partus heeft de voorkeur boven het staken van lithium bij iedere vrouw bij aanvang van de partus.
  • Bij lithium-gebruik tijdens de zwangerschap is een klinische bevalling geïndiceerd.
  • Wees bij de moeder rondom de partus alert op tekenen van een lithiumintoxicatie door plotse veranderingen in de vochthuishouding.
  • Let bij de pasgeborene op tekenen van het ‘floppy-infant syndrome’ (hypotonie, hypothermie ademhalingsdepressie en cardiale aritmie) en verstoorde schildklierfunctie (T4/TSH controleren).

Stemmingsstabilisatoren

  • Gebruik van valproïnezuur en carbamazepine moet tijdens de zwangerschap waar mogelijk worden vermeden.
  • Indien valproïnezuur of carbamazepine toch in de zwangerschap is voortgezet: suppleer vitamine K (10-20 mg per dag) in de laatste 4 weken van de zwangerschap om risico op neonatale bloedingen te couperen.
  • Suppleer vitamine K (10-20 mg per dag) in de laatste 4 weken van de zwangerschap bij lamotrigine-gebruik in de zwangerschap.
  • Indien er bij gebruik van carbamazepine, lamotrigine of valproïnezuur in de zwangerschap geen vitamine K-suppletie is gegeven, kan tijdens de partus 10 mg vitamine K i.v. worden toegediend.
  • Bij gebruik van carbamazepine, lamotrigine en valproïnezuur wordt een klinische bevalling geadviseerd.
  • Wees bij de moeder rondom de partus alert op tekenen van een plotse stijging van de medicatiespiegel door veranderingen in de vochthuishouding.
  • Controleer bij carbamazepine- en valproïnezuur-gebruik de stollingsstatus van de pasgeborene.

Benzodiazepine-agonisten

  • Tracht benzodiazepine-agonistengebruik rondom de partus te vermijden in verband met risico op ademhalingsdepressies en hypotonie (‘floppy-infant’) bij het kind.
  • Indien benzodiazepine-agonistengebruik niet gestaakt kan worden rondom de partus is een klinische bevalling noodzakelijk.
  • Wanneer er een harde indicatie bestaat voor het gebruik van benzodiazepine- agonisten rondom de partus, gebruik dan een middel met een korte halfwaardetijd en zonder actieve metabolieten (oxazepam, temazepam).
  • Let bij langdurig gebruik van benzodiazepine-agonisten tot aan de partus op onttrekkingsverschijnselen bij het kind (hypertonie, hard huilen, tremoren, convulsies).

Stimulantia

Bij gebruik van stimulantia wordt geadviseerd om de pasgeborene gedurende 24 uur na de partus te observeren.

15.11.3 Psychofarmaca in de post-partumperiode (kraambed)

Algemene adviezen

Bij het geven van borstvoeding moeten de voordelen ervan worden afgewogen met de negatieve effecten ervan op de nachtrust van moeder en het verhoogde terugval/recidiefrisico wat hiermee gepaard gaat.

Adviezen ten aanzien van relevante beelden in de acute setting (post partum)

Post-partumpsychose (met hypomanische, manische, depressieve of gemengde kenmerken)

  • Een eerste post-partumpsychose komt voor na 0,5-1 van de 1000 bevallingen. Het recidiefrisico bij een eerdere post-partumpsychose is 29%.
  • Het is van groot belang om de symptomen te herkennen en accuraat te behandelen, aangezien een onbehandelde post-partumpsychose tot grote risico’s voor zowel moeder (suïcide) als kind (infanticide) kan leiden.
  • Het klinisch beeld wordt gekenmerkt door een acuut begin in de eerste 4 weken na de partus met een progressief fluctuerend beloop.
  • Kenmerkende symptomen zijn onder andere: slaapstoornissen, prikkelbaarheid, stemmingswisselingen, depressie, ontremming, hallucinaties en soms desoriëntatie en een wisselend bewustzijn.
  • Voer bij een verdenking op een post-partumpsychose op (zeer) korte termijn een beoordeling uit (inclusief heteroanamnese), eventueel in de thuissituatie.
  • Wees je bewust van het fluctuerende klinische beloop; wanneer symptomen meevallen bij een eenmalige beoordeling is dit onvoldoende reden om de diagnose uit te sluiten, herbeoordeling is in een dergelijk geval geïndiceerd.
  • Gezien het verhoogde risico op suïcide en agressie naar het kind is er een opname-indicatie voor vrouwen met een post-partumpsychose.
  • Opname gebeurt bij voorkeur op een moeder-baby-unit (overzicht van locaties te vinden op www.lkzp.nl) of indien niet beschikbaar op een PAAZ.
  • Voer bij een post-partumpsychose altijd een lichamelijk onderzoek en laboratoriumonderzoek uit om een somatische oorzaak van het klinisch beeld uit te sluiten. Denk hierbij aan: infecties, eclampsie, nier- en leverfunctiestoornissen, elektrolytenafwijkingen, schildklierafwijkingen, vitaminedeficiënties (B12, foliumzuur) en een CVA.
  • Denk differentiaaldiagnostisch verder aan een psychose door inname of onttrekking aan drugs.
  • Zorg voor een goede dag- en nachtstructuur. Borstvoeding wordt hierom in principe ontraden bij een post-partumpsychose.
  • Bij een post-partumpsychose kan het volgende medicatiealgoritme worden gevolgd:
    • start lorazepam a.n.;
    • bij non-respons op lorazepam na 2-3 dagen is lithium (0,8-1,2 mmol/L) de eerste keuze;
    • start echter bij een ernstige manie of een ernstige psychose eerst een antipsychoticum, daarna eventueel pas lithium.
  • Bij een post-partumpsychose met depressieve kenmerken (post-partumdepressie met psychotische kenmerken) wordt het starten met antidepressiva ontraden aangezien er klinische aanwijzingen zijn dat start van antidepressiva tot een verslechtering van het beeld kan leiden.
  • Overweeg een post-partumpsychose met depressieve kenmerken conform voorgaand schema te behandelen, bij non-respons of katatonie kan ECT worden overwogen.
  • Adviseer bij vrouwen met een post-partumpsychose in de voorgeschiedenis en bij vrouwen met een bipolaire stoornis om direct na de bevalling profylactisch met lithium te starten. De doelspiegel is 0,8-1,0, dus start de dosis waarbij je deze spiegel verwacht. Controleer de spiegel tweemaal per week de eerste 2 weken post partum.

Slaapproblemen

  • Niet-medicamenteuze behandelingen hebben de voorkeur, geef informatie over wat een normaal slaappatroon na een partus is.
  • Indien slaapproblemen persisteren en leiden tot ernstige verstoringen van het functioneren kan incidenteel een benzodiazepine-agonist worden voorgeschreven.
  • Benzodiazepine-agonisten met een korte halfwaardetijd hebben de voorkeur (zoals temazepam of zolpidem).
  • Eenmalig of incidenteel benzodiazepine-agonistengebruik kan worden gecombineerd met borstvoeding.

Referenties

  • Anderson EL, Reti IM. ECT in pregnancy: a review of the literature from 1941 to 2007. Psychosomatic medicine. 2009;71:235-42.
  • Babu GN, Thippeswamy H, Chandra PS. Use of electroconvulsive therapy (ECT) in postpartum psychosis--a naturalistic prospective study. Arch Womens Ment Health. 2013;16:247-51.
  • Bergink V, Burgerhout KM, Koorengevel KM, et al. Treatment of psychosis and mania in the postpartum period. Am J Psychiatry. 2015;172:115-23.
  • Bergink V, Bouvy PF, Vervoort JS, et al. Prevention of postpartum psychosis and mania in women at high risk. Am J Psychiatry. 2012;169:609-15.
  • Bergink V, Koorengevel KM. Postpartum depression with psychotic features. Am J Psychiatry. 2010;167:476-7; author reply 477.
  • Beus E de, Rookmakers MB. Richtlijn renale bijwerkingen chronisch lithiumgebruik. 2013.
  • Bijwerkingencentrum Lareb. Teratologie Informatie Service. Via http://www.lareb.nl/ Teratologie/TIS.
  • Chisolm MS, Payne JL. Management of psychotropic drugs during pregnancy. BMJ. 2016;532:h5918.
  • Cohen D, Bogers JPAM, Schulte PFJ, et al. Clozapinemonitoring: praktische wenken bij de onderhoudsbehandeling. Psyfar. 2015;3:10-7. Via www.clozapinepluswerkgroep.nl.
  • Fava GA, Gatti A, Belaise C, et al. Withdrawal symptoms after selective serotonin reuptake inhibitor discontinuation: a systematic review. Psychoth Psychosom. 2015;84:72-81.
  • Guenette MD, Hahn M, Cohn TA, et al. Atypical antipsychotics and diabetic ketoacidosis: a review. Psychopharm. 2013;226:1-12.
  • Hengeveld M, Keyany A, Kramers C. SSRIs. Via www.toxicologie.org/monografie/ssri’s.
  • Knijff EM, Wesseloo R, Bergink V. Postpartum psychose. In press. Lambregtse-van den Berg M, Kamp I van, Wennink H (red.). Handboek psychiatrie en zwangerschap. Utrecht: De Tijdstroom; 2015.
  • Lambregtse-van den Berg M, Kamp I van, Wennink H. Handboek psychiatrie en zwangerschap. Utrecht: De Tijdstroom; 2015.
  • Landelijk Kenniscentrum Psychiatrie en Zwangerschap. Via www.lkpz.nl.
  • Leeuwen W van, Schellens JH, Becker H, et al. Het subklinische beloop van een paracetamolintoxicatie: valkuil voor patiënt en behandelaar. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2012;54:555-9.
  • Lithium. Via www.apotheek.nl.
  • Naarding P, Beers E (red.). Molemans praktische psychofarmacologie. Eerste druk. Houten: Prelum; 2015.
  • National Institute for Health and Care Excellence. Antenatal and postnatal mental health: clinical management and service guidance. NICE; 2014. Via [https://www.nice.org.uk/guidance/cg192](https://www.nice.org.uk/guidance/ cg192).
  • Nederlandse Internisten Vereniging. Acute boekje. Richtlijnen voor de diagnostiek en behandeling van aandoeningen op het gebied van inwendige specialismen. Vierde editie. Alphen aan den Rijn: Van Zuiden Communications B.V.;2009. Via http://vanzuiden.aig.publicatie.diskad.publishone.nl/hb0000/.
  • Schneid-Kofman N, Sheiner E, Levy A. Psychiatric illness and adverse pregnancy outcome. Int J Gynaecol Obstet. 2008;101:53-6.
  • Taylor D, Paton C, Kapur S. Maudsley prescribing guidelines in psychiatry 12th edition. Wiley- Blackwell; 2015.
  • Toxicologie behandelinformatie. Via http://www.toxicologie.org.
  • Vinkers CH, Tijdink JK, Luykx JJ, Vis R. Kiezen voor de juiste benzodiazepine: werkingsmechanisme en farmacokinetiek. Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;155:A4900.
  • Wesseloo R, Kamperman AM, Munk-Olsen T, et al. Risk of postpartum relapse in bipolar disorder and postpartum psychosis: a systematic review and meta-analysis. Am J Psychiatry. 2016;173:117-27.
  • Wesseloo R, Wierdsma AI, Kamp IJ van, et al. Lithium dosing strategies during pregnancy and the postpartum period. In press.
  • https://crediblemeds.org/
versie: 1.1