Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

14. Maligne antipsychoticasyndroom

E. van Otterdijk, H. van Welie, J.A. van Waarde, E. Beers, P. Moleman, L.D. de Witte

Achtergrond

Het maligne antipsychoticasyndroom (MAS), voorheen maligne neurolepticasyndroom genaamd, is een zeldzame maar levensbedreigende bijwerking van gebruik van medicijnen die de dopaminetransmissie veranderen. Het maligne antipsychoticasyndroom kan een heterogene presentatie hebben. De 3 karakteristieke symptomen zijn:

  • hyperthermie;
  • spierrigiditeit;
  • een gestoord bewustzijn (van agitatie tot stupor of coma).

Bijkomende symptomen zijn onder andere tachycardie, wisselende bloeddruk, tachypnoe, slikproblemen, dysartrie, tremor, incontinentie, mutisme, zweten, leukocytose, metabole acidose en verhoogde spiegels van creatinekinase (CK > 1000 U/l). Het syndroom treedt meestal uren tot dagen na starten of dosisverandering van antipsychotica op, maar kan ook ontstaan tijdens langdurig gebruik van antipsychotica; bij gebruik van een ander type dopamineantagonisten (domperidon en metoclopramide) of baclofen; of het plotseling staken van dopamineagonisten (zoals L-dopa, amantadine en bromocriptine). Het maligne antipsychoticasyndroom is een diagnose die wordt gesteld per exclusionem (zie Differentiaaldiagnose).

Complicaties van het maligne antipsychoticasyndroom zijn:

  • cardiale aritmie;
  • respiratoire insufficiëntie;
  • acute nierfunctiestoornis en diffuse intravasale stolling door rabdomyolyse;
  • diepe veneuze trombose;
  • longembolie;
  • decubitus;
  • aspiratiepneumonie;
  • hypoxie;
  • insulten.

Diagnostische criteria

Bij het bestaan van verdenking op het maligne antipsychoticasyndroom vanuit medicatiegebruik, het beloop en het klinisch beeld en het ontbreken van een andere verklaring, is het MAS waarschijnlijk bij 3 van de volgende hoofdcriteria, of 2 van de hoofdcriteria en 4 of meer nevencriteria:

  • hoofdcriteria:
    • koorts (meestal mild, maar soms tot > 420C);
    • rigiditeit;
    • CK-verhoging (> 4 x normaalwaarde tot zelfs ver boven 10.000 U/l).
  • nevencriteria:
    • tachycardie (> 25% boven baseline);
    • bloeddrukverhoging of -schommeling;
    • tachypnoe;
    • bewustzijnsveranderingen;
    • zweten;
    • leukocytose.

Epidemiologie

De gerapporteerde incidentie van het maligne antipsychoticasyndroom varieert sterk: tussen 0,02 en 3% van de patiënten die antipsychotica gebruiken, waarschijnlijk omdat verschillende populaties en diagnostische criteria werden gebruikt. De mortaliteit van het maligne antipsychoticasyndroom is 10%.

Risicofactoren MAS

  • Medicatiegebruik: medicatie met hoge dopamine-2-receptoraffiniteit; hoge dosering; recente start of ophoging van de dosering; en/of parenterale toedieningsvorm.
  • Doormaken van een eerdere episode van MAS of katatonie.
  • Dehydratie.
  • Uitputting.
  • IJzerdeficiëntie.
  • Cerebrale schade (inclusief Parkinson).
  • Hyperthyreoïdie.

Differentiaaldiagnose

Tabel 14.1 Differentiaaldiagnose

Centraal zenuwstelselSystemischToxisch of farmacologisch
Acute katatonie*SepsisAnticholinerg delier
Meningitis of encefalitisThyreotoxicoseSalicylaat-intoxicatie
ParkinsonFeochromocytoomLithium-intoxicatie
Hepatische encefalopathieTetanieMaligne hyperthermie(inhalatieanesthetica,succinylcholine)
Cerebrovasculair accidentAcute porfyrieSerotoninesyndroom**
Extrapiramidale bijwerkingenStrychnine-intoxicatie
Geagiteerd deliriumIntoxicatie met zware metalen
Structurele laesies, m.n. in de middenhersenenMiddelenmisbruik(amfetaminen, hallucinogene)
Non-convulsieve status epilepticusStaken van dopamineagonisten, baclofen, sedativa en alcohol
Postinfectieus encefalomyelitissyndroom
Hersenabces

* Acute katatonie is vaak moeilijk te onderscheiden van MAS. Zie voor symptomen hoofdstuk 7. Belangrijk is dat hierbij de relatie ontbreekt met uitlokkende medicatie
** Een serotoninesyndroom kan moeilijk te onderscheiden zijn van een MAS. Zie hoofdstuk 13. Een belangrijk onderscheid is vaak het verschil in uitlokkende medicatie

Aandachtspunten anamnese

Dosering en gebruiksduur van alle dopaminerge middelen.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Controleer de vitale functies (pols, bloeddruk, temperatuur en ademhaling).
  • Let op profuus zweten, bewustzijnsveranderingen, tremor en rigiditeit (karakteristiek zijn het ‘loden pijp-fenomeen’ en de ‘waxy flexibility’).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

Er is geen aanvullend onderzoek dat specifiek is voor de bevestiging van een maligne antipsychoticasyndroom. Het CK is vaak, maar niet altijd, verhoogd (na een paar dagen spierrigiditeit daalt het namelijk vaak weer). Daarnaast wordt vaak een verlaagd ijzergehalte vastgesteld. Aanvullend onderzoek is daarom vooral bedoeld om het beloop te monitoren, complicaties te vermijden en andere oorzaken uit de differentiaaldiagnose uit te sluiten. Overweeg daarom het volgende.

  • Laboratoriumonderzoek: natrium, kalium, creatinine, CK, ASAT, ALAT, LDH, Fe, bloedbeeld (leukocytose), CRP, bloedgas (acidose, hypoxie), urineonderzoek (‘drug screen’, myoglobinurie als gevolg van rabdomyolyse), TSH/T4.
  • CT-cerebrum/MRI-cerebrum.
  • Lumbaalpunctie.
  • Eeg (ter uitsluiting van epileptische activiteit; bij het maligne antipsychoticasyndroom kan een diffuus vertraagd patroon gezien worden passend bij metabole encefalopathie).

Behandeling

Figuur 14.1 - Behandeling van het maligne antipsychoticasyndroom

Afbeelding 14.1

Toelichting figuur 14.1

  1. Staak antipsychotica en eventueel andere medicatie die bijdraagt aan het maligne antipsychoticasyndroom. Gezien de hoge mortaliteit van het maligne antipsychoticasyndroom is staken ook bij lichte of matige verdenking geïndiceerd.
  2. Vraag de internist in medebehandeling; start met monitoren van de vitale functies (6 dd pols, bloeddruk, temp.); beperk complicaties door tromboseprofylaxe, wisselligging en een (ruim) vochtinfuus en start lorazepam 1-2 mg i.m. of i.v. elke 4-6 uur. Alleen bij milde vormen (milde rigiditeit, temperatuur < 38,50°C, pols < 100/minuut) kan met deze stappen een afwachtend beleid gevoerd worden; bij andere vormen zie de stappen hierna.
  3. Overleg met de intensivist of overplaatsing naar een IC/MC voor bewaking middels telemetrie, hyperhydratie en intensieve verpleegkundige zorg geïndiceerd is, overleg tevens met een psychiater met ervaring in behandeling van MAS en ECT.
  4. Bij hyperthermie (> 40°C) en ernstige spierrigiditeit: koel en geef naast lorazepam dantroleen (1 mg/kg i.v., herhalen indien nodig tot 10 mg/kg).
  5. Bij sterke autonome disfunctie overweeg naast dantroleen ook clonidine te starten (2 μg/kg i.v. 3 dd). Prospectieve onderzoeken naar de effectiviteit van de volgende stappen in de behandeling van het maligne antipsychoticasyndroom ontbreken. De volgende adviezen zijn daarom gebaseerd op preklinische onderzoeken, observationele onderzoeken, case series en klinische ervaring van de auteurs zelf en besproken in de meest recente reviews. 6a. Overweeg, indien de vitale functies niet bedreigd zijn bromocriptine (2,5 mg 3 dd, optitreren tot maximaal 40 mg per dag), of amantadine (100 mg 3 dd) naast bovenbeschreven stappen. 6b. Overweeg bij zeer ernstige gevallen of als respons uitblijft 2 dagen na start stap 6a over te gaan tot bilaterale spoed-ECT (dagelijks tot verbetering van het beeld). NB: overweeg het gebruik van een niet-depolarisend spierrelaxans vanwege de verhoogde kans op hyperkaliëmie ten gevolge van de immobilisatie. NB: bij uitlokkende middelen met een lange halfwaardetijd een succesvolle behandeling niet te snel staken, want dan kan het syndroom terugkomen.

Referenties

  • Beers E. Het Maligne Antipsychoticasyndroom, Psyfar. 2010;9:42-5.
  • Buggenhout S, Vandenberghe J, Sienaert P. Elektroconvulsietherapie in de behandeling van maligne antipsychoticasyndroom. Tijdschrift voor psychiatrie. 2014;56:612-5.
  • Databank Bijwerkingencentrum Lareb, via www.lareb.nl.
  • DSM-5, via www.dsm-5.nl.
  • Naarding P, Beers E (red.). Molemans praktische psychofarmacologie. Eerste druk. Houten: Prelum; 2015.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Behandeling maligne antipsychoticasyndroom. Concept. Richtlijnmodule (ter commentaar).
  • Perry PJ, Wilborn CA. Serortin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: a contrast of causes, diagnoses, and management. Ann Clin Psychiatry. 2012;24:1550162.
  • Reulbach U, Dütsch C, Biermann T, et al. Managing an effective treatment for neuroleptic malignant syndrome. Crit Care. 2007;11:R4.
  • Strawn JR, Keck PE, Caroff SN: Neuroleptic malignant syndrome. Am J Psychiatry. 2007;164:870-6.
  • Waarde JA van, Zandbergen EGJ, Verwey B. Maligne neuroleptica syndroom: Een complexe diagnose en behandeling. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2005;47:8;549-54.
  • Waarde JA van, Muller ME, Verweg B. Maligne neurolepticasyndroom: een levensbedreigende complicatie, die goed te behandelen is. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:2517-20.
versie: 1.1