Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

13. Serotoninesyndroom

E. van Otterdijk, H. van Welie, J.A. van Waarde, E. Beers, P. Moleman, L.D. de Witte

Achtergrond

Het serotoninesyndroom is een zeldzame en potentieel levensbedreigende aandoening die wordt veroorzaakt door overmatige serotonineactiviteit in het centrale en perifere zenuwstelsel.

Kenmerkende trias van het serotoninesyndroom:

  1. neuromusculaire hyperactiviteit (tremor, spierrigiditeit, myoklonie, hyperreflexie, voetzoolreflex volgens Babinski beiderzijds);
  2. neuropsychiatrische symptomen (angst, hallucinaties, rusteloosheid, desoriëntatie, agitatie, gedaald bewustzijn);
  3. autonome hyperactiviteit/instabiliteit (transpiratie, tachycardie, hyperthermie, hypertensie, braken, diarree).

Het spectrum van klinische bevindingen is variërend van mild tot ernstig. Spierhypertonie, constante clonus en hyperthermie zijn tekenen van een ernstig, levensbedreigend serotoninesyndroom. Het serotoninesyndroom is meestal het gevolg van gelijktijdig gebruik van meerdere serotonergwerkende (genees)middelen. Het is echter ook beschreven na gebruik van slechts 1 middel; veelal na dosisverhoging of na overdosering. Het serotoninesyndroom ontstaat meestal binnen 6-24 uur na start of verandering in dosering en verdwijnt veelal binnen 24 uur na staken van het middel. Het serotoninesyndroom is een diagnose per exclusionem (zie Differentiaaldiagnose). Mogelijke complicaties van het serotoninesyndroom, vooral wanneer hyperthermie niet goed behandeld wordt, zijn: diffuse intravasale stolling, rabdomyolyse, metabole acidose, insulten, nierfalen en acute respiratoire insufficiëntie.

Epidemiologie

Het serotoninesyndroom is zeldzaam en komt voor op alle leeftijden. De incidentie van het serotoninesyndroom is de laatste decennia toegenomen vanwege het toenemend gebruik van SSRI’s. De actuele incidentie is onbekend. Dit komt door het brede spectrum aan symptomen. Bij milde symptomen wordt het beeld niet als zodanig herkend en zal een patiënt niet worden opgenomen in een ziekenhuis.

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van het serotoninesyndroom is zeer breed en hangt af van welke symptomen aanwezig zijn en op de voorgrond staan. Denk in ieder geval aan het maligne antipsychoticasyndroom, katatonie, geagiteerd delier (bv. bij alcohol-/benzodiazepineonttrekking), infectie (sepsis, meningitis, encefalitis, tetanus), maligne hyperthermie, intoxicatie door anticholinerge of sympathicomimetische middelen en thyreotoxicose.

Aandachtspunten anamnese

De hiervoor beschreven symptomen en een gedetailleerd overzicht van de middelen die door de patiënt gebruikt worden, met daarbij specifiek aandacht voor:

  • voorgeschreven geneesmiddelen;
  • gebruik van over-the-counter geneesmiddelen;
  • drugsgebruik;
  • voedingssupplementen;
  • van al deze middelen eventuele veranderingen in dosering.

NB: check voor al deze middelen of ze een serotonerge werking hebben en of er geneesmiddeleninteracties kunnen zijn die leiden tot verminderde afbraak van medicatie. Bij twijfel hierover, consulteer een apotheker.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Vitale functies (pols, bloeddruk, temperatuur).
  • Inspectie slijmvliezen (droog?).
  • Huid (rood, transpiratie?).
  • Auscultatie abdomen (toegenomen darmgeluiden?).

Aandachtspunten psychiatrisch/neurologisch onderzoek

  • Hogere cognitieve functies.
  • Pupilgrootte (wijde pupillen?).
  • Tremor.
  • Rigiditeit.
  • Reflexen.
  • Oogbewegingen.

NB: neuromusculaire bevindingen treden met name op in de onderste extremiteiten. Tremor en spierclonus kunnen worden gemaskeerd door spierrigiditeit.

Ter ondersteuning van de diagnostiek zijn verschillende criteria geformuleerd, zoals de huntercriteria: gebruik serotonergwerkend middel laatste 5 weken + één of meer van de volgende:

  • tremor in combinatie met hyperreflexie;
  • spontane spierclonus;
  • spierrigiditeit in combinatie met lichaamstemperatuur > 38°C en oculaire clonus (continue, horizontale oogbewegingen) of opwekbare spierclonus;
  • oculaire spierclonus in combinatie met agitatie of zweten;
  • opwekbare spierclonus in combinatie met agitatie of zweten.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

Er is geen aanvullend onderzoek dat specifiek is voor de aandoening. Het bepalen van de serotoninespiegels heeft geen nut. Aanvullend onderzoek is daarom vooral bedoeld in het kader van de differentiaaldiagnostiek en het monitoren van complicaties van het serotoninesyndroom, zoals:

  • Laboratoriumonderzoek: bloedbeeld (leukocytose?), elektrolyten, ureum, creatinine, ASAT, ALAT, stollingsfactoren, CK, bicarbonaat, bloedgas (acidose, hypoxie?), urineonderzoek (drugscreen, myoglobinurie).
  • Overweeg MRI/CT-cerebrum, eeg en lumbaalpunctie bij klinische aanwijzingen voor andere cerebrale pathologie.

Behandeling

Figuur 13.1 - Behandeling serotoninesyndroom

Afbeelding 13.1

Toelichting figuur 13.1

  1. Staak alle serotonerg werkende middelen.
  2. Start met monitoren van de vitale functies (6 dd pols, bloeddruk, temp.). Beperk daarnaast complicaties door tromboseprofylaxe indien > 6 uur/dag immobiel, een vochtinfuus en eventueel behandeling hyperthermie.
  3. Overweeg bij agitatie symptomatische behandeling. Zie hoofdstuk 1.
  4. Vraag zo nodig de internist in medebehandeling bij ernstige symptomen en overweeg overplaatsing naar een interne IC/MC voor bewaking middels telemetrie, hyperhydratie en intensieve verpleegkundige zorg.
  5. Prospectief onderzoek naar de effectiviteit van de laatste stap ontbreekt. Het volgende advies is daarom gebaseerd op preklinische studies, observationele studies, case series en klinische ervaring: bij matige tot ernstige symptomen kan worden gestart cyproheptadine (8 mg 3 dd), een medicijn met antagonerende werking op de 5-HT-receptoren. Continueer dit tot de symptomen verdwenen zijn.

Behandeling kinderen en adolescenten

Zoals bij volwassenen.

Referenties

  • Ables AZ, Nagubilli R. Prevention, diagnosis, and management of serotonin syndrome. Am Fam Physician. 2010;81:1139-42.
  • Alusik S, Kalatova D, Paluch Z. Serotonin syndrome. Neuroendocrinol Lett. 2014;35:265-73
  • Iqbal MM, Basil MJ, Kaplan J, Iqbal T. Overview of serotonin syndrome. Ann Clin Psychiatry. 2012;24:310-18.
  • Perry PJ, Wilborn CA. Serotin syndrome vs neuroleptic malignant syndrome: a contrast of causes, diagnoses, and management. Ann Clin Psychiatry. 2012;24:1550162.
  • http://www.uptodate.com/
versie: 1.1