Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

12. Acute bewegingsstoornissen

C. Mentzel, W.M. Tempelaar, P.N. van Harten, P.R. Doornebal-Bakker, L.D. de Witte

Dit hoofdstuk beschrijft 3 frequent voorkomende acute bewegingsstoornissen door psychofarmaca: acute dystonie, parkinsonisme en acathisie.

12.1 Acute dystonie

Achtergrond

Acute dystonie is een abnormale houding of spasme van de spieren. Acute dystonie kan in alle spiergroepen optreden, maar ontstaat meestal in het hoofdhalsgebied. Het uit zich vaak met een veranderde houding of stand. De dystonie kan daarnaast leiden tot pijn, onrust en/of angst. Soms leidt de dystonie alleen maar tot een strak gevoel in de tong of keel. Het beeld kan variëren gedurende de dag of bewegingsafhankelijk zijn. Zie kader 12.1 voor de verschillende uitingsvormen. Acute dystonie wordt meestal veroorzaakt door het starten of ophogen van antipsychotica, maar kan ook ontstaan bij het starten of verhogen van andere dopamineantagonisten, zoals bepaalde anti-emetica, of het plotseling staken van anticholinergica en in een zeldzaam geval door gebruik van antidepressiva, lithium, cocaïne en anticonvulsiva. Acute dystonie als gevolg van het starten of verhogen van de dosering van antipsychotica ontstaat binnen 7 dagen. Een uitzondering hierop is de oculogyre crisis, die ook later kan ontstaan bij een stabiele dosering antipsychotica. Hierbij is de uitlokkende factor vaak stress of emotie waardoor het soms ten onrechte als psychogeen geïnterpreteerd wordt. Een oculogyre crisis komt bij de meeste patiënten regelmatig terug. Het duurt meestal enkele minuten tot een kwartier maar soms langer. Laryngospasme is een zeldzame maar levensbedreigende vorm van acute dystonie.

Kader 12.1 - Uitingsvormen acute dystonie

Veelvoorkomende vormen:

  • torticollis (dwangstand van de nek);
  • blefarospasme (dichtgeknepen oog/ogen of onwillekeurig knipperen door aanspannen mm. orbicularis oculi) ;
  • opisthotonus (dwangstand rug/nek in boog naar achteren door aanspannen van de rug- en nekspieren);
  • grimasseren;
  • hand-, arm-, been- of voetdystonie (denk ook aan schrijverskramp);
  • tongdystonie, hetgeen zich kan uiten in dysartrie.

Minder frequent voorkomende vormen:

  • mondopeningsdystonie;
  • dysartrie;
  • oculogyre crisis (onwillekeurig omhoog of opzij draaien van ogen, dit kan pijn veroorzaken).

Zeldzame, maar potentieel ernstige vormen:

  • trismus (kaakklem, kaakkramp waardoor de mond niet geopend kan worden);
  • slikstoornissen door dystonie van de slikspieren;
  • spasmodische dysfonie (dystonie van de stembanden waardoor een geknepen stem of afonie kan ontstaan);
  • laryngospasme (benauwdheid, stridor, extreme paniek.
    NB: denk differentiaaldiagnostisch aan een allergische reactie).

Epidemiologie

De incidentie van acute dystonie ten gevolge van antipsychotica varieert enorm (2-90%) en is sterk gebonden aan de volgende risicofactoren:

  • gebruik van een antipsychoticum met een sterke binding aan de D2-receptor (bv. haloperidol);
  • hoge dosis van het antipsychoticum;
  • jonge leeftijd (> 40 jaar is zeldzaam);
  • acute dystonie of dyskinesie in de voorgeschiedenis;
  • recent cocaïnegebruik;
  • mogelijk: mannelijk geslacht;
  • overig: hypocalciëmie, dehydratie, hypoparathyreoïdie.

Differentiaaldiagnose

  • Katatonie: aanwijzingen hiervoor zijn rigiditeit en andere katatonieverschijnselen (zie hoofdstuk 7 ) en geen respons op anticholinergica.
  • Tardieve dystonie of dyskinesie: ontstaat geleidelijk na maanden of jaren antipsychoticagebruik en persisteert ook na toedienen van anticholinergica.
  • Conversie: vaak lastig te onderscheiden van dystonie. Duidelijke relatie met medicatiegebruik pleit voor dystonie. Aanwijzingen voor conversie zijn een statische houding die niet te reponeren is door de arts, inconsistenties bij lichamelijk onderzoek en een beeld waarbij pijn meer op de voorgrond staat dan de bewegingsstoornis.
  • Simulatie: het innemen van anticholinergica veroorzaakt een eufoor gevoel, wat voor sommige patiënten aanleiding is om te simuleren. Voor simulatie pleit: de dystonie reageert sneller dan verwacht op orale anticholinergica; een voorkeur voor het krijgen van een medicatievoorschrift; of andere vorm van ziektewinst.
  • (Temporale) epilepsie: meer bizar gedrag of bizarre bewegingen, wisselend bewustzijn, geen respons op anticholinergica en ontbreken van relatie met medicatie.
  • Tics: het voelen aankomen en het korte tijd kunnen onderdrukken; een spanning die wegvloeit als de tic is uitgevoerd; een eerdere periode met tics.
  • Overweeg verder: primaire dystonie, tetanus, meningitis, CVA, L-dopaintoxicatie.

Aandachtspunten anamnese

  • Klachten, veranderde houding of stand.
  • Pijnlijke of gespannen spieren, slikklachten, angst.
  • Veranderingen in medicatiegebruik en gebruik genotsmiddelen.
  • Dystonie in de voorgeschiedenis.
  • Eventueel ziektewinst.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

Palpatie en repositie gespannen spiergroep, rigiditeit, op indicatie vitale functies.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek is meestal niet geïndiceerd.
  • Intercollegiaal overleg of verwijzing naar een neuroloog voor verdere diagnostiek bij verdenking op dystonie die niet door medicatie wordt geïnduceerd.

Behandeling

  • Start direct een anticholinergicum bij acute dystonie. Kies voor orale toediening als patiënt weinig last ervaart (2 mg biperideen oraal). Kies voor intramusculaire of intraveneuze toediening bij meer last of (kans op) complicaties (biperideen 5 mg i.m. of i.v.). De verwachte responsduur is een half uur voor orale, 20 minuten voor intramusculaire en minder dan 5 minuten bij intraveneuze toediening (soms respons aan de naald). Contra-indicaties biperideen: hartritmestoornissen, myasthenia gravis, ileus, stenose maag-darmkanaal.
  • Indien verbetering uitblijft, geef een tweede of derde maal een dosis van het anticholinergicum.
  • Continueer de behandeling enkele dagen tot een week ter voorkoming van nieuwe dystonieën (2 mg biperideen 2 dd).
  • Aangezien dystonie optreedt tijdens het instellen van de medicatie is er geen reden om acuut van antipsychoticum te wisselen en ook kan de dosis verder verhoogd worden. Het is dan wel belangrijk dat het anticholinergicum gecontinueerd wordt tot 4 à 7 dagen na de laatste verhoging van het antipsychoticum.
  • Een oculogyre crisis wordt behandeld met clonazepam (0,5-2 mg oraal of 1 mg i.m.)
  • Profylactische behandeling voor de eerste 7 dagen na start of dosisverhoging van het antipsychoticum is aangewezen bij patiënten die eerder acute dystonie hebben gehad.
  • Bij verdenking laryngospasme: vraag de anesthesist in consult in een ziekenhuissetting of stuur de patiënt direct in als deze zich thuis of in een perifere GGZ-instelling bevindt. Geef daarnaast biperideen (biperideen 5 mg i.v. en als dit niet lukt i.m.). Bij het ontbreken van pols of ademhaling start de reanimatieprocedure. Bij vragen over een eventueel verhoogde larynxtonus bel de dienstdoende kno-arts voor een laryngoscopie.

Aandachtspunten bij kinderen en adolescenten

Acute dystonie treedt relatief vaak op bij kinderen en adolescenten na het starten met antipsychotica. Ook wordt acute dystonie gerapporteerd na starten of staken van stimulantia in combinatie met antipsychotica. Bij kinderen ontstaat soms een onttrekkingsdyskinesie na het plotseling staken van antipsychotica. Deze is voorbijgaand, en duurt veelal enkele uren tot een dag.

Behandeling van acute dystonie bij kinderen en adolescenten

  • Bij kinderen > 3 jaar: biperideen oraal (0,5 tot 2 mg per gift), i.m. (0,04 mg/ kg/dosis (max. 2 mg)) of i.v. (0,05 mg/kg, langzaam laten inlopen), indien nodig iedere 30 minuten herhalen, maximaal 4 giften in 24 uur. Bij laryngeale dystonie kan dit sneller worden herhaald.
  • In geval van heftige onttrekkingsdyskinesie: antipsychoticum kan weer gegeven worden en daarna langzaam worden afgebouwd.

12.2 Acute acathisie

Achtergrond

Acathisie wordt gekenmerkt door een gevoel van innerlijke onrust (subjectief) dat aanleiding is om vooral de benen (kunnen ook andere lichaamsdelen zijn) te bewegen (objectief). Acathisie ontstaat kort na het starten of verhogen van de medicatie die het veroorzaakt, vaak al na enkele uren tot dagen en meestal binnen 2 weken. Acathisie leidt meestal tot het onvermogen om stil te staan, te zitten of te liggen en tot innerlijke onrust, angst, agitatie of hopeloosheid. De onrustige bewegingen van de benen zijn in feite willekeurig maar de patiënt kan deze toch niet stoppen (vergelijkbaar met krabben bij heftige jeuk). In ernstige gevallen kunnen de klachten leiden tot slaapstoornissen. Ook kan acathisie suïcidaliteit induceren of versterken. Acathisie ontstaat als bijwerking van medicatie die de dopaminetransmissie beïnvloedt, zoals antipsychotica, maar ook bepaalde anti-emetica en SSRI’s.

Epidemiologie

De incidentie van acathisie de eerste 12 maanden na starten van een antipsychoticum ligt tussen de 26-35% en hangt voornamelijk af van het gebruikte antipsychoticum en de dosering. Hoog gedoseerde, hoog potente klassieke antipsychotica en aripiprazol geven de grootste kans op acathisie.

Differentiaaldiagnose

  • Psychomotore onrust of agitatie: hierbij geen bewegingsdrang.
  • Restless legs syndrome: hierbij met name ’s avonds klachten.
  • Neuropathieën: bij acathisie komt geen pijn voor.
  • (Nachtelijke) myoklonie: hierbij geen bewegingsdrang en niet kunnen onderdrukken van de beweging.

Aandachtspunten anamnese

  • Klachten van bewegingsdrang en onrust, waarbij beschrijvingen worden gebruikt als ‘het gevoel dat er beestjes over of door de benen lopen’ of ‘wiebelbenen’.
  • Vermindering van de klachten bij bewegen en verergering als de patiënt probeert de beweging tegen te gaan.
  • Soms: tevens agitatie en/of suïcidaliteit.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

Acathisie wordt geprovoceerd als de patiënt staat. Het valt dan op dat hij niet in staat is stil te staan, ook niet als hij wordt afgeleid. De patiënt ‘wiebelt op de voeten’.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is meestal niet geïndiceerd omdat de diagnose meestal voldoende betrouwbaar kan worden gesteld op basis van het klinisch beeld.

Behandeling bij volwassenen

  • Overweeg dosisverlaging en/of overgaan op een antipsychoticum met een lagere bindingsaffiniteit voor de dopamine-D2-receptor. Bij acathisie na het starten van antidepressiva kan een week worden gewacht om te zien of de acathisie afneemt.
  • Start bij persisterende acathisie of noodzaak van behoud van dosering van het antipsychoticum kortdurend een bètablokker (propranolol 40 mg 2 dd, daarna zo nodig ophogen tot max. 80 mg 3 dd en evt. switchen naar retard). Belangrijkste contra-indicaties van bètablokkers: bradycardie, hypotensie, astma, onbehandeld feochromocytoom.
  • Waarschijnlijk even effectief is het toevoegen van een anticholinergicum (biperideen 1-3 dd 2 mg) aan het antipsychoticum. Als er naast acathisie ook parkinsonisme aanwezig is, is een anticholinergicum eerste keuze.
    NB: bij ouderen relatief gecontra-indiceerd omdat hierdoor de cognitieve functies vaak verslechteren.
  • Overweeg bij angst of onrust door de acathisie het kortdurend toevoegen van een benzodiazepine aan het antipsychoticum.

Behandeling bij kinderen en adolescenten

Zoals bij volwassenen met uitzondering van het volgende:

  • Dosering propranolol bij kinderen: propranolol 20 mg 2 dd, daarna zo nodig ophogen tot maximaal 40 mg 2 dd;
  • Dosering propranolol bij adolescenten: propranolol 40 mg 2 dd, daarna zo nodig ophogen tot maximaal 80 mg 2 dd en evt. switchen naar retard.

12.3 Parkinsonisme

Achtergrond

Parkinsonisme is een bewegingsstoornis die wordt gekenmerkt door de trias hypokinesie, rigiditeit en rusttremor en is het gevolg van blokkade van de dopaminetransmissie in de basale ganglia. De volgende (genees)middelen kunnen tot parkinsonisme leiden: antipsychotica, bepaalde anti-emetica, methyldopa, lithium, valproïnezuur, flunarizine en cinnarizine, tricyclische antidepressiva en mogelijk ook amlodipine, diltiazem, galantamine en rivastigmine. Verreweg de meeste gevallen van parkinsonisme ontstaan bij hoog gedoseerde antipsychotica met een sterke D2-receptorbindingsaffiniteit, maar alle antipsychotica kunnen parkinsonisme geven met uitzondering van clozapine. Kwetsbare oudere patiënten kunnen al bij lage doseringen of atypische antipsychotica klachten ontwikkelen.

Epidemiologie

Parkinsonisme ontstaat meestal binnen 1 maand en in de regel binnen 3 maanden na starten of ophogen van het veroorzakende middel. Het kan echter ook ontstaan door starten of verhogen van andere medicatie die de spiegel van het antipsychoticum verhoogt, inclusief het stoppen van medicatie die de CYP-enzymen inhiberen. De incidentie en prevalentie hangen sterk af van de gekozen populatie. Bij het gebruik van antipsychotica worden incidenties van 15-50% beschreven.

Differentiaaldiagnose

  • Ziekte van Parkinson: hiervoor pleiten de afwezigheid van een relatie met medicatie, een geleidelijk beloop en meer uitgesproken bradykinesie. Denk bij patiënten met onverwacht ernstig parkinsonisme bij relatief lage dosering van antipsychotica of met een toename van parkinsonisme bij dezelfde dosering aan subklinische Parkinson.
  • ‘Lewy body’-dementie: hiervoor pleiten cognitieve verschijnselen en visuele hallucinaties.
  • Katatonie (zie hoofdstuk 7).
  • Negatieve symptomen/apathie bij schizofrenie.
  • Bradykinesie bij depressie.
  • Medicatiegeïnduceerde tremor (bv. door SSRI’s, TCA’s, lithium en valproïnezuur): dit betreft meestal een actietremor.
  • Overig: postencefalitisch parkinsonisme, multisysteematrofie, ‘progressive supranuclear palsy’, CVA, fysiologische tremor, essentiële tremor.

Aandachtspunten anamnese

Beloop van de klachten in relatie tot het medicatiegebruik.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Hypo-/bradykinesie: looppatroon (kleine schuifelende stapjes met verminderde armzwaai en voorovergebogen houding passen bij parkinsonisme), traag bewegen, weinig mimiek.
  • Tremor: onderscheid actietremor (test: handen uitgestrekt met vingers gespreid voor de borst) van rusttremor (handen liggen op benen of tafel).
  • Tonus: let op rigiditeit en tandradfenomeen van armen en benen.
  • Bij verdenking op psychogene tremor, vraag de patiënt de hand met de tremor (of als de tremor beiderzijds is de hand die het meest is aangedaan) op de schoot of de tafel te laten liggen en met de andere hand een oplopend ritme te tikken. Bij een psychogene oorzaak zal in de meeste gevallen de tremor het ritme van het tikken aannemen (entrainment).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

Aanvullend onderzoek is meestal niet geïndiceerd.

Behandeling bij volwassenen

  • Overweeg dosisverlaging en/of overgaan op een antipsychoticum met een lagere D2-bindingsaffiniteit bij milde klachten.
  • Start bij ernstige klachten als gevolg van parkinsonisme en als dosisverlaging of switchen niet wenselijk is met een anticholinergicum (bv. biperideen 2 dd 1 mg of hoger).
    NB: bij ouderen relatief gecontra-indiceerd omdat hierdoor de cognitieve functies kunnen verslechteren.

Behandeling bij kinderen en adolescenten

  • Dosering anticholinergicum bij kinderen > 3 jaar: biperideen oraal 1-2 mg per dag.
  • Dosering propranolol bij kinderen: propranolol 20 mg 2 dd, daarna zo nodig ophogen tot maximaal 40 mg 2 dd.
  • Dosering propranolol bij adolescenten: propranolol 40 mg 2 dd, daarna zo nodig ophogen tot maximaal 80 mg 2 dd en evt. switchen naar retard.

Referenties

  • American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV. 4th ed. Washington (DC): American Psychiatric Association; 2000.
  • Bakker PR, de Groot IW, van Os J, van Harten PN. Long-stay psychiatric patients: a prospective study revealing persistent antipsychotic-induced movement disorder. PLoS One. 2011;6:e25588.
  • Burkhard PR. Acute and subacute drug-induced movement disorders. Parkinsonism Relat Disord. 2014;20S1:S108-12.
  • Cahn W, Krabbendam L, Myin-Germeys I, et al. Handboek schizofrenie. Utrecht: de Tijdsstroom; 2011.
  • Caroff SN, Hurford I, Lybrand J, et al. Movement disorders induced by antipsychotic drugs: implications of the CATIE schizophrenia trial. Neurol Clin. 2011;29:127-viii.
  • Christodoulou C, Kalaitzi C. Antipsychotic drug-induced acute laryngeal dystonia: two case reports and a mini review. J Psychopharmacol. 2005;19:307-11.
  • Dressler D, Benecke R. Diagnosis and management of acute movement disorders. J Neurol. 2005;252:1299-306.
  • Harten PN van. Bewegingsstoornissen in de psychiatrie. Casuïstiek en achtergronden. Eerste druk. De Tijdstroom; 2006.
  • Harten PN van. Acute bewegingsstoornissen door medicijnen. Tijdschr voor psychiatrie. 2003;45:251-63.
  • Harten PN van, Hoek HW, Kahn RS. Acute dystonia induced by drug treatment. BMJ. 1999;319:623-6
  • Moleman P. Praktische psychofarmacologie. Houten: Prelum uitgevers; 2009.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Multidisciplinaire richtlijn schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
  • Poyurovsky M. Acute antipsychotic-induced akathisia revisited. Br J Psychiatry. 2010;196:89-91.
  • Taylor D, Paton C, Kapur S. Prescribing Guidelines. London: Informa Healthcare; 2009.
versie: 1.1