Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

10. Insomnie

L.D. de Witte, J.J. Luykx, G.E. Jacobs, V.W. van den Bergh, J.W. Hop, C.H. Vinkers

Achtergrond

Insomnie wordt gedefinieerd als een tekort aan slaap door problemen met inslapen, doorslapen of vroeg ontwaken terwijl er wel voldoende tijd beschikbaar is om te slapen, leidend tot problemen in het dagelijks functioneren. Als de slaapstoornis langer dan 3 maanden aanwezig is, wordt gesproken van chronische insomnie. Slaapstoornissen, waaronder insomnie, zijn een diagnostisch criterium van verschillende psychiatrische aandoeningen. Deze standaard gaat over insomnie bij psychiatrische stoornissen, maar houdt rekening met nietpsychiatrische oorzaken van slaapproblemen.

Epidemiologie

Bij patiënten met een psychiatrische stoornis wordt de prevalentie van insomnie geschat op 20-40% (algemene bevolking: 10%). Insomnie komt verder vaker voor bij vrouwen, ouderen en somatisch zieken. De prevalentie is hoger naarmate de symptomatologie van de psychiatrische stoornis ernstiger is. Meer dan de helft van de patiënten met een stemmingsstoornis heeft insomnie en bij bijna alle psychiatrische stoornissen komen slaapproblemen voor.

Differentiaaldiagnose

  • Primaire insomnie.
  • Fysiologisch verminderde slaapbehoefte.
  • Gevolg of onderdeel van een psychiatrische stoornis.
  • Gevolg van gebruik van medicatie, alcohol, drugs en andere stoffen die tot slaapproblemen kunnen leiden (bv. methylfenidaat, benzodiazepines, alcohol, cafeïne/theïne, energiedrankjes).
  • Overig: obstructieveslaapapneusyndroom (OSAS), nachtelijke myklonieën, pavor nocturnus, REM-slaapstoornissen, non-REM-slaapstoornissen, narcolepsie of het restless legs syndrome.

Aandachtspunten anamnese

  • Gebruikelijke slaappatronen van de patiënt, zoals slaapduur en slaapritme.
  • Inslapen, doorslapen, ontwaken.
  • Effect van slapeloosheid op functioneren de dag erna, zoals vermoeidheid, lusteloosheid, toename van piekeren, irritatie, agitatie, concentratieproblemen of een ververgering van andere psychiatrische klachten.
  • Gebruik van geneesmiddelen (dosering, tijden en veranderingen hierin).
  • Gebruik van cafeïne/alcohol/drugs en strategieën die ingezet worden ten behoeve van verbetering van de slaap (waaronder OTC-geneesmiddel als valeriaan of homeopathische medicatie).
  • Tekenen van specifieke slaapstoornissen zoals snurken, haperende ademhaling in de nacht en slaperigheid overdag (obstructieveslaapapneusyndroom), rusteloze benen overdag en ’s nachts (restless legs syndrome) en een combinatie van kataplexie, slaperigheid overdag, hypnagoge hallucinaties en slaapparalyse (narcolepsie).
  • De zelfrapportage van het slaappatroon is met regelmaat onbetrouwbaar door overrapportage; een heteroanamnese kan dan beter zicht geven op de ernst van de klachten.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

Meestal is dit niet van toepassing voor de slaapstoornis zelf. Slaaponderzoek wordt niet routinematig aanbevolen, maar is buiten een acute situatie te overwegen bij (atypische) slaapklachten die persisteren en/of niet duidelijk samenhangen met een psychiatrische stoornis. Slaaponderzoek wordt geadviseerd bij een vermoeden van specifieke slaapstoornissen zoals narcolepsie.

Behandeling

Niet-medicamenteus

  • Behandel de onderliggende oorzaak als deze er is. Bekijk altijd eerst of psychiatrische oorzaken (zoals depressie) en somatische oorzaken (mictieproblemen, COPD, pijnklachten) optimaal behandeld zijn.
  • Ontraad alcohol en cafeïne/theïne. Hoewel alcohol de inslaaptijd verkort, wordt de slaapkwaliteit minder.
  • Geef altijd voorlichting over normale slaap en slapeloosheid, waaronder informatie over de afname van de slaapduur bij ouderen. Het is normaal om ’s nachts een aantal keren wakker te worden.
  • Geef voorlichting over slaaphygiëneadviezen (zie tabel 10.1)
  • Bij chronische insomnie verdient een gedragsmatige aanpak de voorkeur. Deze bestaat uit voorlichting, slaaprestrictie overdag, structurele lichaamsbeweging, ontspanningsoefeningen en cognitieve therapie. Deze zijn effectiever en hebben minder bijwerkingen dan gebruik van slaapmiddelen.

Medicamenteus

  • Wees terughoudend met medicamenteuze behandeling van insomnie.
  • Behandel insomnie wel kortdurend (< 2 weken) met medicatie bij een psychiatrische stoornis indien de insomnie grote lijdensdruk geeft, een negatieve invloed op het functioneren geeft overdag of een vermoeden bestaat dat de insomnie een negatief effect heeft op de psychiatrische stoornis. Start een kortwerkend medicijn. Er is geen onderscheid in werkingsmechanisme tussen de verschillende middelen, maar er zijn wel verschillen in farmacokinetiek:
    • bij inslaapproblemen: zolpidem 10 mg a.n. of temazepam 10 mg a.n.;
    • bij doorslaapproblemen: oxazepam 10-20 mg a.n.;
    • bij ernstige slaapstoornissen in het kader van een acute en ernstige affectieve of psychotische stoornis zijn bovenstaande maximale doses met regelmaat onvoldoende. In dit geval wordt vaak lorazepam gebruikt in oplopende doseringen;
    • gebruik benzodiazepines in principe niet langer dan 3 tot 4 weken gezien het risico op afhankelijkheid. Na 2 weken gebruik ontstaat tolerantie voor de slaapopwekkende effecten van een benzodiazepine.
  • Als de patiënt andere (kortwerkende) benzodiazepines gebruikt, verdient het de voorkeur om ditzelfde medicijn te proberen als slaapmedicatie. In geval van onvoldoende effect: hoog op tot de maximale dosering geregistreerd voor slaapstoornissen (zie Farmacotherapeutisch Kompas).
  • In de praktijk worden niet-benzodiazepines als promethazine 25 mg en mirtazapine 15 mg (anti-histaminerg) en trazodon 100 mg (anti-histaminerg, anti-adrenerg en anti-5HT2A) off-label gebruikt. Er zijn geen aanwijzingen dat deze middelen veiliger of effectiever zijn dan benzodiazepines, maar ze kunnen wel een goede tweede of derde keuze vormen bij een slaapstoornis in het kader van een psychiatrische aandoening. Bovendien is het risico op tolerantie en afhankelijkheid minder groot.
  • Antipsychotica (zoals quetiapine of olanzapine) zijn niet geregistreerd en niet bewezen effectief voor de behandeling van insomnie en moeten worden vermeden tenzij er een indicatie voor antipsychotica is.
  • Melatoninepreparaten (zoals melatonine en melatoninegereguleerde afgifte) zijn niet geregistreerd voor behandeling van geïsoleerde insomnie, maar bij insomnie in het kader van ADHD kan melatonine wel worden overwogen.

Tabel 10.1 Vaste slaaphygiëneadviezen bij volwassenen en kinderen (Bron: Farmacotherapeutisch Kompas)

Dag- en nachtritme

  • Probeer op geregelde tijden naar bed te gaan, ook in het weekend.
  • Ga ’s avonds naar bed als je je slaperig voelt, laat dit moment niet voorbijgaan.
  • Gebruik de slaapkamer alleen om te slapen en niet om er televisie te kijken of te lezen.
  • Vermijd te lang wakker liggen in bed; ga dan naar een andere kamer om iets ontspannends te doen.
  • Sta ’s ochtends op een vaste tijd op, ook in het weekend en ook na weinig uren te hebben geslapen.
  • Vermijd dutjes de laatste drie uur voor het slapengaan.
  • Vermijd een te actieve avondbesteding en zorg voor een periode van ontspanning voor het slapengaan (bv. een bad of een ander ritueel waarmee de avond wordt afgesloten).

Omgeving

  • Zorg voor een goede kwaliteit matras en hoofdkussen, voldoende geluidsisolatie, een goed geventileerde ruimte en juiste temperatuur van het slaapvertrek.
  • Streef naar vermindering van psychosociale stressfactoren.
  • Draai de wekker om, omdat het zien van de tijd onrust geeft.
  • Gebruik minimaal 1 uur voor het slapen geen beeldschermen meer met blauw licht (laptops, telefoons of tablets).

Voedingsgewoonten

  • Ga niet te laat en/of te veel eten.
  • Vermijd nicotine en het drinken van koffie, thee, cola, cacao vanaf 6 uur voor het slapengaan. Gebruik geen alcoholbevattende drank als ‘slaapmutsje’.

lichaamsbeweging

  • Zorg voor regelmatige lichaamsbeweging, bv. drie- tot vijfmaal per week gedurende een kwartier tot een uur. Dit heeft een gunstige invloed op de slaapkwaliteit.
  • Vermijd intensieve lichaamsbeweging vlak voor het slapengaan vanwege het activerende effect. Sporten vroeg in de avond kan juist een gunstig effect hebben.

Aandachtspunten insomnie bij kinderen en adolescenten

Slaapproblemen zijn vaak (35-40%) een symptoom van of een bijkomend probleem bij een psychiatrische of somatische stoornis. 50-80% van de ADHDpatiënten heeft slaapproblemen. Inslaapproblemen hangen bij adolescenten vaak samen met een verstoring van de biologische klok (delayed sleep phase syndrome).

Behandeling insomnie bij kinderen en adolescenten

De eerstekeuzebehandeling van slaapstoornissen bij kinderen en adolescenten is het toepassen van gedragsmatige interventies en psycho-educatie over slaaphygiëne (zie tabel 10.1). Onderzoek of slaapproblemen al dan niet samenhangen met ADHD (en pas indien nodig de stimulantiadosering aan).

Medicamenteus (zie figuur 10.1)

  • Melatonine: wordt (off-label) regelmatig gebruikt bij kinderen en adolescenten, op 2 manieren:
    • als sedativum in doseringen van 1-3 mg een half uur voor het slapengaan;
    • (ter beïnvloeding van de biologische klok) in lagere doseringen van 0,1-3 mg, enkele uren vóór de ‘dim light melatonin onset’ (DLMO) (onderzoek dan de tijd van de DLMO middels speekselonderzoek).
  • Benzodiazepines: slechts bij een crisis op basis van slaapproblemen, worden kortdurend (< 7 dagen) benzodiazepines geadviseerd. In de praktijk wordt vaak gekozen voor een zeer korte behandeling met een kortwerkende (offlabel) benzodiazepine zoals temazepam (10 mg) of oxazepam (5-10 mg), waarbij gebruik drie- tot viermaal per week wordt geadviseerd.

Figuur 10.1 - Medicatie bij slaapproblemen bij kinderen en adolescenten (Bron: kenniscentrum-kjp: Kalverdijk et al, 2014)

Afbeelding 10.1

Referenties

  • Buscemi N, Vandermeer B , Friesen C , e t a l. T he e fficacy and safety o f d rug t reatments for chronic insomnia in adults: a meta-analysis of RCTs. J Gen Intern Med. 2007;22:1335-50.
  • Irwin MR, Cole JC, Nicassio PM. Comparative meta-analysis of behavioral interventions for insomnia and their efficacy in middle-aged adults and in older adults 55+ years of age. Health Psychol. 2006;25:3-14.
  • Kalverdijk L, Meijer P. Flowchart medicatie bij slaapproblemen; 2014. (1e versie: Kalverdijk L, Helfrich E). Via http://www.kenniscentrum-kjp.nl/.
  • Morin CM. Chronic insomnia, Lancet. 2012;379:1129-41.
  • Soehner AM. Insomnia comorbid to severe psychiatric illness Sleep Med Clin. 2013:361-71.
  • Tak LM, van Berlo-van de Laar IRF, Doornbos B. Geen quetiapine bij slaapstoornissen. Ned Tijdschr Geneekd. 2013;157:A5740.
  • Taylor D, Paton C, Kapur S. The Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry, 12th Edition. Wiley-Blackwell; 2015.
  • Vinkers CH, Tijdink JK, Luykx JJ, Vis R. Kiezen voor de juiste benzodiazepine Werkingsmechanisme en farmacokinetiek Ned Tijdschr Geneeskd. 2012;156:A4900.
  • https://www.farmacotherapeutischkompas.nl/
  • http://www.kenniscentrum-kjp.nl/
  • http://www.uptodate.com
versie: 1.1