Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

09. Eetstoornissen

S.B.J. Oude Ophuis, K. van Slobbe-Maijer, H.W. Hoek, A.A. van Elburg, L.D. de Witte

Eetstoornissen, zoals anorexia nervosa en boulimia nervosa, kunnen leiden tot verschillende acute somatische complicaties, waaronder ernstige ondervoeding, het ‘refeeding’-syndroom en complicaties bij gebruik van laxantia en braken (dehydratie en hypokaliëmie). Ernstige ondervoeding en refeeding zullen hieronder worden besproken. Voor dehydratie en elektrolytstoornissen verwijzen we naar het boekje Acute interne geneeskunde. Ondervoeding en het refeedingsyndroom worden ook gezien bij andere stoornissen. De principes van handelen zijn hetzelfde als hieronder, maar zullen in detail verschillen.

9.1 Ondervoeding bij eetstoornissen

Achtergrond

Ondervoeding kan leiden tot afwijkingen in verschillende orgaansystemen en uitmonden in autonome, metabole, dermatologische, endocrinologische en hematologische stoornissen. De acute complicaties van ernstige ondervoeding zijn dreigende uitputting, cardiale aritmie, nierinsufficiëntie, elektrolytstoornissen, ernstige hypothermie, infecties, hypoglykemie of zelfs een hypoglykemisch coma.

Epidemiologie

De prevalentie van anorexia nervosa en boulimia nervosa in Nederland wordt geschat op 370 en 1500 per 100.000 jonge vrouwen (15-29 jaar) per jaar. Bij een groot gedeelte van de patiënten met een eetstoornis, met name anorexia nervosa, is sprake van ondervoeding. Ondervoeding bij eetstoornissen leidt zeer frequent tot lichamelijke afwijkingen, maar door geleidelijke aanpassing van het lichaam treden acute complicaties hiervan in vergelijking met andere oorzaken van ondervoeding relatief laat op. Somatische complicaties zijn, naast suïcidaliteit, verantwoordelijk voor de hoge mortaliteit bij eetstoornissen (10%).

Differentiaaldiagnose

  • Verminderde eetlust als gevolg van andere psychiatrische stoornissen.
  • Ondervoeding door een somatische ziekte.

Aandachtspunten anamnese

  • Anamnese: volledige tractusanamnese met aandacht voor:
    • uitputting (malaise, spierzwakte, bradyfrenie);
    • hypoglykemie (spierzwakte, duizeligheid, rusteloosheid, trillen, zweten, misselijkheid, braken, palpitaties, bewustzijnsverandering);
    • verdere complicaties (pijn op de borst, dyspnoe);
    • de eetstoornis zelf (gewichtsverandering, excessief bewegen, amenorroe, lichaamsbeleving, laxantia-gebruik, braken);
    • medicatie- en drugsgebruik;
    • laatste moment van eten.
  • Heteroanamnese: excessief bewegen, laatste moment van eten, gemiddelde intake, purgeren.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

Volledig onderzoek met aandacht voor:

  • vitale parameters: bloeddruk, pols (vergelijk deze liggend, zittend en staand voor beoordeling van orthostatische hypotensie), ademhaling, temperatuur;
  • gewicht, lengte, BMI;
  • inspectie: adem (ketonen), beharing (lanugobeharing wijst op lang bestaan van ondergewicht), handen (verhoorning van het dorsum en de knokkels van de hand = ‘Russell’s sign’), tandglazuur (erosie?), haar/ nagels (broos?), acrocyanose (blauwe vingers, tenen), spieratrofie, perifeer oedeem (enkels maar kan ook in het gezicht optreden), gezwollen parotis/ andere speekselklieren (als gevolg van braken).

Aandachtspunten neurologisch onderzoek

  • Spierkracht (uit hurkzit omhoog laten komen; zonder gebruik van de armen uit stoel omhoog laten komen).
  • Tekenen van wernicke-encefalopathie (desoriëntatie, verminderde alertheid, onverschilligheid, loopstoornis, gestoorde oogvolgbewegingen).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Laboratoriumonderzoek: natrium, kalium, chloride, calcium, bicarbonaat, magnesium, fosfaat, glucose, ureum, creatinine, bilirubine, AF, gamma-GT, ASAT, ALAT, CK, albumine, volledig bloedbeeld, hemoglobine, leukocyten inclusief differentiatie, trombocyten, vingerprik (glucose), bij bradycardie TSH en vrij T4.
  • Urineonderzoek: natrium, kalium, osmolariteit (op indicatie).
  • Ecg voor ritme- of geleidingsstoornissen.

Behandeling

  • Overweeg overleg met een internist/kinderarts voor diagnostiek en behandelplan en met diëtist voor voedingsadvies.
  • Neem patiënt op bij dreigende somatische complicaties: terminale ondervoeding met bradyfrenie en spierzwakte, hypokaliëmie (< 2,5; of < 3,5 mmol met ecg-afwijkingen), anamnese die doet denken aan hypoglykemie of aangetoonde hypoglykemie. Hanteer eventueel de risicotaxatietabel uit de NICErichtlijn (zie tabel 9.1).
  • Streef naar gewichtstoename door zelfstandig eten op vaste momenten. Meestal wordt daarbij gekozen voor een verdeling over 6 eetmomenten. Doorgaans wordt hierbij de volgende hiërarchie gehanteerd, waarbij de calorische waarde wordt omgerekend naar het volgende product wanneer het de patiënt niet lukt de aangeboden voeding te eten: reguliere voeding; Nutridrink; sondevoeding.
  • Wanneer sprake is van het weigeren van enige voeding voor langere tijd en dreigende complicaties, kan onder dwang in het kader van de WGBO (op somatische afdeling) of de BOPZ met aanvraag dwangbehandeling (op psychiatrische afdeling) sondevoeding worden toegepast. Overweeg dwangvoeding in ieder geval bij dreigende uitputting, hypoglykemie of bestaan/dreiging van een van de andere somatische complicaties.
  • Stel bij het herstarten van voeding samen met de patiënt, internist/kinderarts en diëtist een streefgewicht vast en in welke stappen hier naartoe gewerkt wordt. Bij klinische patiënten wordt gestreefd naar een stijging van het gewicht tussen de 500 en 1500 gram per week. Hierbij moet de eerste dagen ook rekening worden gehouden met de kans op refeeding-syndroom (zie paragraaf 9.2).
  • Corrigeer eventuele elektrolytstoornissen in overleg met de internist of kinderarts.
  • Neem bij het herstarten van voeding maatregelen ter preventie van het refeeding-syndroom (zie paragraaf 9.2).

Tabel 9.1 - NICE-richtlijn voor beoordeling lichamelijk risico van anorexia nervosa (Bron: Van Son, et al. 2014)

SysteemOnderzoekEnig risicoHoog risico
VoedingBMI<15<13
BMI-percentiel<3<2
Gewichtsverlies> 0,5 kg/week> 1,0 kg/week
Purpura+
CirculatieSystolische bloeddruk< 90 mmHg< 80 mmHg
Diastolische bloeddruk< 60 mmHg< 50 mmHg
Orthostatische hypertensie> 10 mmHg> 20 mmHg
Hartslag< 50 slagen/min< 40 slagen/min
ExtremiteitenDonkerblauw/koud
Spier/skeletHurktest: patiënt kan niet omhoogkomen zonder de armen te gebruiken voor balans+
Hurktest: patiënt kan niet omhoogkomen zonder de armen als hefboom te gebruiken+
Sit-uptest: patiënt kan niet in zithouding komen zonder de armen als hefboom te gebruiken+
Sit-uptest: patiënt kan niet in zithouding komen+
Temperatuur< 35°C< 34,5°C
Overige onderzoekerBloedonderzoek, ureum, elektrolyten (ook fosfaat), leverfunctie, albumineconcentratie, creatininekinase, glucoseOpletten bij waarden buiten normale gebiedKalium < 2,5 mmol/l Natrium < 130 mmol/l Fosfaat < 0,5 mmol/l
EcgHartslag < 50/minHartslag < 40/min Verlengd QT-interval

9.2 Refeeding-syndroom

Achtergrond

Bij het herstarten van de inname van koolhydraten bij ondervoede patiënten kan het refeeding-syndroom optreden. Dit syndroom kenmerkt zich door verlaagde elektrolytenconcentraties in plasma, waarvan hypofosfatemie het vaakst voorkomt. Het pathofysiologische mechanisme bestaat uit stijging van de insulinewaarde en daardoor verschuiving van fosfaat, kalium en magnesium naar het intracellulaire milieu, vochtretentie en een relatief tekort aan vitamine B1. Symptomen van het refeeding-syndroom zijn het gevolg van de elektrolytstoornissen en verstoorde vochthuishouding en kunnen variëren van geringe klachten tot ernstige en soms levensbedreigende verschijnselen: enkeloedeem, spierzwakte, misselijkheid, braken, obstipatie, paresthesieën, ataxie, dysartrie, tremor, gestoorde hogere cognitieve functies, insulten, coma, dyspnoe, ritmestoornissen, hartfalen, anemie, vertraagde wondgenezing, infecties, rabdomyolyse en multiorgaanfalen. Indien onvoldoende herkend en behandeld, kan het refeeding-syndroom levensbedreigend zijn.

Epidemiologie

De incidentie van hypofosfatemie bij herstarten van voeding bij anorexia wordt geschat op 14%. De risicofactoren voor het refeeding-syndroom bij patiënten met eetstoornissen zijn:

  • Kinderen en adolescenten:
    • ernstig ondergewicht (< 80% van uitgangsgewicht);
    • snel gewichtsverlies (> 1,5 kg per week gedurende ten minste 3 achtereenvolgende weken);
    • geen of minimale intake gedurende meer dan 5 dagen;
    • elektrolytstoornissen (magnesium, fosfaat, kalium).
  • Volwassenen:
    • een of meer van de volgende criteria:
      • ernstig ondergewicht (BMI < 16 kg/m2);
      • > 15% gewichtsverlies in de laatste 3 tot 6 maanden;
      • geen of minimale intake gedurende meer dan 10 dagen;
      • elektrolytstoornissen (magnesium, fosfaat, kalium) voor het herstarten van voeding.
    • Twee of meer van de volgende criteria:
      • ondergewicht (BMI < 18,5 kg/m2);
      • > 10% gewichtsverlies in de laatste 3 tot 6 maanden;
      • geen of minimale intake gedurende meer dan 5 dagen;
      • alcoholabusus en drugsgebruik (in de voorgeschiedenis).

Het risico van het optreden van het refeeding-syndroom is hoog bij het gebruik van (par)enterale voeding, met name gedurende de eerste 14 dagen.

Differentiaaldiagnose

Deze is zeer breed en afhankelijk van welke lichamelijke symptomen aanwezig zijn (zie Achtergrond).

Aandachtspunten anamnese

  • Eerder beschreven symptomen en voedingsanamnese (vooral aangaande de laatste 2 weken).
  • Verricht ook een heteroanamnese.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Vitale parameters.
  • Auscultatie hart en longen.
  • Tekenen hartfalen.

Aandachtspunten neurologisch onderzoek

  • Spierzwakte.
  • Dysartrie.
  • Tremor.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Lab: glucose, natrium, kalium, calcium, magnesium, fosfaat.
  • Ecg voor ritme- of geleidingsstoornissen.

Behandeling

Preventie

Bij herstarten voeding bij zeer ernstige ondervoeding (BMI onder 15 kg/m2) wordt aangeraden de volgende preventieve maatregelen te nemen:

  • vochtbeperking van 20-30 ml/kg/dag;
  • start met 30 kcal/kg/dag en breid het aanbod stapsgewijs uit in overleg met een diëtist;
  • start met thiaminesuppletie (dag 1 t/m 3: 1 dd 300 mg intramusculair of intraveneus, dag 4-10: 1 dd 100 mg oraal).

Monitoring

Bij alle patiënten met risico op het ontwikkelen op het refeeding-syndrome (zie hiervoor) wordt geadviseerd de volgende maatregelen te nemen:

  • de eerste 7 tot 10 dagen 2 dd pols, bloeddruk, ademhalingsfrequentie, gewicht en oedeem;
  • de eerste week dagelijks controle van glucose en elektrolyten (natrium, kalium, fosfaat, magnesium en calcium);
  • Ecg driemaal per week de eerste week.

Behandeling

  • Corrigeer elektrolytstoornissen en herstel de vochtbalans.
  • Staak de voeding bij ernstig refeeding-syndroom.

NB: enkeloedeem treedt regelmatig op; dit verbetert in het algemeen zonder specifieke maatregelen.

Referenties

  • Boateng AA, Sriram K, Meguid MM, Crook M. Refeeding syndrome: treatment considerations based on collective analysis of literature case reports. Nutrition. 2010;26:156-67.
  • Crook MA. Refeeding syndrome: problems with definition and management. Nutrition. 2014;30:1448-55.
  • Lambers WM, Kraaijenbrink B, Siegert CEH. Het refeeding syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8610.
  • National Institute for Health and Clinical Excellence. Nutrition support in adults. National Collaborating Center for Acute Care. London, The Royal Surgeons of England.
  • Norrington A, Stanley R, Tremlett M, Birrell G. Medical management of acute severe anorexia nervosa. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2012;97:48-54.
  • O’Connor G, Nicholls D. Refeeding hypophosphatemia in adolescents with anorexia nervosa: a systematic review. Nutr Clin Pract. 2013;28:358-64.
  • Rio A, Whelan K, Goff L, et al. Occurrence of refeeding syndrome in adults started on artificial nutrition support: prospective cohort study. BMJ Open. 2013;3;11:e002173.
  • Son GE van, Quek R, Fogteloo AJ, van Furth EF. Criteria voor opname van volwassenen met anorexia nervosa op een interne afdeling van een algemeen ziekenhuis; enquête onder internisten. Tijdschrift voor Psychiatrie. 2014:11;708-16.Trimbos instituut. Multidisciplinaire Richtlijn eetstoornissen. Utrecht: Trimbos instituut; 2008.
  • http://www.uptodate.com/home
versie: 1.1