Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

08. Delier

M.A. Koster, J. Steenmeijer, J.N. Schieveld, A.F.G. Leentjens, A.J.C. Slooter, L.D. de Witte

Achtergrond

Een delier is een uiting van een acute diffuse cerebrale ontregeling door een lichamelijke ziekte, medicatie, intoxicatie of onttrekking. Een delier is een stoornis in de aandacht en andere hogere cognitieve functies die vaak acuut begint en doorgaans wisselt over de dag. Vaak is er tevens sprake van een ontregelde stemming en/of affect (bv. somberheid, boosheid, agitatie, huilbuien, apathie) of veranderd gedrag (weglopen, agressie). Er wordt onderscheid gemaakt tussen een hyperactief en een hypoactief subtype, maar vaak is sprake van een mengvorm of wisselen deze verschijningsvormen elkaar af:

  • het hyperactief subtype (of ‘geagiteerd’ delier) wordt gekarakteriseerd door motorische onrust, agitatie en hyperalertheid, met als karakteristieke symptomen: plukkerigheid, rusteloosheid, roepen, afweren van verzorgers, (visuele) hallucinaties, verwardheid en paranoïdie;
  • het hypoactief subytype (of ‘stil delier’) wordt gekenmerkt door bewegingsarmoede en verminderde interactie met de omgeving, met als karakteristieke symptomen: minder en langzamer spreken, verminderd bewustzijn van de omgeving en terugtrekgedrag. Belangrijk is te weten dat ook patiënten met een hypoactief delier psychotisch kunnen zijn.

Het ontstaan van een delier is vaak multifactorieel bepaald waarbij kwetsbare individuen, dat wil zeggen individuen met meerdere en/of ernstige presdisponerende factoren, al snel een delier kunnen ontwikkelen, terwijl weinig kwetsbare individuen pas delirant worden bij meerdere en/of ernstige uitlokkende factoren. Het doormaken van een delier is geassocieerd met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit, het ontwikkelen van cognitieve stoornissen en vaker ontslag naar een verpleeghuis in plaats van naar huis.

Epidemiologie

De puntprevalentie van delier bij mensen boven 65 jaar wordt geschat op 2% en dit loopt op tot 14% bij mensen boven 85 jaar. In het ziekenhuis kan de puntprevalentie oplopen tot meer dan 30% bij opgenomen, ernstig zieke, oudere patiënten. Bewezen risicofactoren zijn ouderdom, pre-existente cognitieve stoornissen (zoals dementie), visusstoornissen, ernst van de ziekte, fractuur bij opname, infectie en vrijheidsbeperkende maatregelen (bv. fixatie). Echter, andere factoren zoals polyfarmacie en comorbiditeit zijn waarschijnlijk ook risicoverhogend.

Differentiaaldiagnose

  • Anticholinerg delier: wordt veroorzaakt door intoxicatie met anticholinergica, waaronder medicatie, maar ook verkeerd gebruik van oogdruppels (atropine), ofwel het eten van bepaalde bessen/planten (wolfskers, doornappel, bilzenkruid). Naast delirante verschijnselen met vaak hevige hallucinaties, hierbij ook een zeer rode huid, anhydrose (droge huid en mond), hyperthermie, wazig zien door mydriase, hevige dorst, urineretentie en tachycardie.
  • Alcoholonthoudingsdelier: delier met vaak opvallende visuele en soms ook tactiele hallucinaties. Hierbij kan ook tremor van de handen en soms van hoofd of tong voorkomen en autonome hyperactiviteit (tachycardie, hypertensie, hyperthermie, zweten). Zie hoofdstuk 19.
  • Psychose: hierbij is er geen gestoord bewustzijn, minder fluctuatie over de dag, geen desoriëntatie en minder vaak levendige visuele hallucinatie. Verder zijn er vaak langer bestaande paranoïde/bizarre wanen en is de beginleeftijd doorgaans jonger.
  • Dementie: symptomen ontstaan over langere tijd, fluctueren minder en het bewustzijn is helder. Het onderscheid tussen een delier en ‘Lewy body’- dementie kan lastig zijn, want bij beide zijn er aandachtsproblemen, fluctuaties over de dag en visuele hallucinaties. Echter, bij ‘Lewy body’-dementie komt, in tegenstelling tot bij een delier, vaak rigiditeit, bradykinesie en tremor voor.
    NB: aangezien dementie een sterke risicofactor is voor het ontwikkelen van een delier is het zinvol om bij elke acute achteruitgang van een patiënt met dementie een comorbide delier uit te sluiten.
  • Depressie: hierbij meestal een minder acuut begin waarbij depressieve klachten op de voorgrond staan en er doorgaans geen sprake is van desoriëntatie of bewustzijnsveranderingen.
  • Acathisie: bewegingsdrang als gevolg van dopaminerge medicatie die kan lijken op de onrust en plukkerigheid van een delier.
  • Onrust als gevolg van pijn.
  • Sensore dysfasie.

Aandachtspunten anamnese

  • Let op dat een helder bewustzijn bij de beoordeling een delier niet uitsluit vanwege het fluctuerende beloop.
  • De auto-anamnese kan onbetrouwbaar zijn vanwege verlaagd bewustzijn, beperkt ziektebesef/-inzicht en de fluctuaties over de dag. De heteroanamnese van zorgverleners en naasten is daarom van groot belang. Vraag daarbij specifiek naar aanwijzingen voor eventuele onderliggende oorzaken en predisponerende oorzaken, zoals bestaande neuropsychiatrische stoornissen, eerder doorgemaakt delier, sensorische stoornissen (bril?, gehoorapparaat?), wijzigingen in medicatie en intoxicaties (alcohol?).

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Verricht volledig lichamelijk onderzoek voor onderzoek naar symptomen van onderliggende oorzaken zoals infecties.
  • Anamnese en lichamelijk onderzoek moeten met name ook gericht zijn op factoren die juist niet passen bij een delirium zoals focale neurologische uitval (bv. een hemiparese).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • De delirium observatie screening (DOS) kan gebruikt worden om te screenen op aanwezigheid van een delier en het beloop hiervan in de tijd.
  • Aanvullend onderzoek gericht op het vinden van een onderliggende oorzaak of oorzaken wordt (op indicatie) verricht: screenend bloedonderzoek (ontstekingsparameters, nierfunctie en leverwaarden, elektrolyten, Hb, glucose); urinesediment en kweek, bladderscan, X-thorax; medicatiespiegels, urinetoxicologie, bloedkweken, CT-cerebrum, eeg en ecg.

Behandeling

Het beleid bij een delier steunt op 3 pijlers:

  1. behandeling van de onderliggende oorzaken (zo nodig medebehandeling door andere specialismen);
  2. ondersteunende maatregelen;
  3. zo nodig medicamenteuze behandeling van symptomen.

Figuur 8.1 - Stroomschema behandeling delier

Afbeelding 8.1

Behandeling onderliggende oorzaak

  • Behandel de onderliggende somatische aandoening.
  • Overweeg altijd het saneren van medicatie. Doe dit wel met beleid. Start, indien mogelijk, met afbouw van de middelen die zijn geassocieerd met delier, zoals benzodiazepines, opioïden (morfine) en anticholinerg werkende medicatie (zoals biperideen, promethazine, tricyclische antidepressiva en prednisolon).

Ondersteunende maatregelen

Start altijd ondersteunde maatregelen:

  • neem oriëntatiebevorderende maatregelen (klok, datum, foto’s naasten, gebruik gehoorapparaat en bril, aanwezigheid vertrouwde naasten, eigen muziek);
  • verminder prikkels (rustige kamer, niet te veel hulpverleners in de kamer etc.);
  • bevorder het slaap/waakritme met niet-farmacologische maatregelen;
  • zorg voor balans in activiteiten en rust;
  • zorg voor veiligheid, waarbij zo nodig fixatie of tentbed (met toestemming wettelijk vertegenwoordiger in het kader van de WGBO, zie deel 4 );
  • geef uitleg aan familie over delier.

Medicamenteuze behandeling

  • Gebruik medicatie alleen als oorzakelijke en niet-medicamenteuze behandelingen onvoldoende werkzaam zijn en/of bij ernstige symptomen waarvan je verwacht dat ze reageren op behandeling, zoals agitatie en ernstige psychotische verschijnselen.
  • Gebruik medicatie alleen als het effect voldoende gemonitord kan worden, de verwachte effecten opwegen tegen eventuele bijwerkingen en bouw de medicatie weer af als het delier in remissie is of als medicatie onvoldoende werkt.
  • Raadpleeg deel 4 als de patiënt wilsonbekwaam is.
  • Haloperidol is bij de medicamenteuze behandeling van psychotische verschijnselen of ernstige onrust bij delier eerste keuze gezien de ruime ervaring hiermee en de mogelijkheid van parenterale toediening. Atypische antipsychotica zijn even effectief als haloperidol bij behandeling van delier, maar hiermee is minder ervaring en een aantal is niet parenteraal toe te dienen.
  • Aandachtspunten bij het gebruik van haloperidol:
    • contra-indicaties: ziekte van Parkinson en ‘Lewy body’-dementie;
    • relatieve contra-indicatie: verlengde QTc-tijd of gebruik andere QTc-tijdverlengende medicatie (zie ook www.crediblemeds.org). Zie paragraaf 15.1. Overweeg start haloperidol met ecg-controles (eventueel na overleg cardioloog) of start aripiprazol (startdosering bv. 10 mg 1 dd, ophogen op geleide van het beeld).
    • doseer met name over de avond en nacht.
    • veelgebruikte startdosering van haloperidol: 2 dd 1 mg om 18:00 en 22:00 uur, maar afhankelijk van ernst, gewicht en leeftijd lager of hoger doseren;
    • bij patiënten > 80 jaar of patiënten met cerebrale schade: laag beginnen (1 dd 0,5 mg) en langzaam ophogen;
    • bij een ernstig delier dat interfereert met de noodzakelijke medische behandeling: haloperidol op geleide van het beeld tot maximaal 20 mg per dag ophogen (bij i.v. langzaam toedienen);
    • bouw haloperidol af over aantal dagen zodra het delier in remissie is en de oorzaken duidelijk zijn en adequaat worden behandeld;
    • monitor extrapiramidale verschijnselen. Indien deze optreden: verlaag zo mogelijk de dosering haloperidol of stap over op quetiapine (25 mg 1 dd om 22:00 uur; ophogen op geleide van het beeld).
  • Bij de ziekte van Parkinson en ‘Lewy body’-dementie: zo mogelijk parkinsonmedicatie verlagen. Als dit geen effect geeft of niet mogelijk is: start quetiapine (25 mg 1 dd om 22:00 uur en ophogen op geleide van beeld).
    NB: quetiapine heeft de voorkeur boven clozapine vanwege het ontbreken van bewijs voor effectiviteit van clozapine bij delier, de mate van cholinerge bijwerkingen en sedatie die vaak optreden en de noodzaak van leucocytencontroles.
  • Benzodiazepines kunnen worden ingezet als comedicatie bij extreme agitatie en slaapproblemen (bv. lorazepam 2 dd 1 mg, afhankelijk van beeld en effect), maar terughoudendheid is geboden want deze bestrijden vaak wel agitatie, maar kunnen ook het delier verergeren vanwege de toename van bewustzijnen aandachtsproblemen en zij geven meer valgevaar. Bij acute noodsituatie: zie hoofdstuk 1.
  • Voor rivastigmine is er in principe geen plek bij de acute behandeling van een delier.
  • Voor medicamenteuze behandeling van het (alcohol)onttrekkingsdelier: zie hoofdstuk 19.
  • Anticholinerg delier: indien ondersteunende maatregelen en het staken van anticholinerge medicatie onvoldoende zijn, overweeg om in samenwerking met de internist fysostigmine te starten onder ecg-controle.

Aandachtspunten delier bij kinderen en adolescenten

Diagnostiek

Meetinstrumenten:

  • CAPD (Cornell assessment of pediatric delirium) bij jonge kinderen van 3 maanden tot 5 jaar en/of bij kritisch zieke, neurologisch beschadigde en/of geïntubeerde kinderen;
  • DSM-criteria of pCAM-ICU bij kinderen vanaf 5 jaar, die niet kritisch ziek, neurologisch beschadigd of geïntubeerd zijn.

Preventie delier bij kinderen en adolescenten

  • Bereid het kind en zijn ouders goed voor op ingrepen bij het kind om angst te verminderen.
  • Zorg voor goede educatie van ouders bij hoogrisicopatiënten. Laat de ouders of een familielid continu aanwezig zijn bij een kind met een delier of grote kans daarop.
  • Overweeg veiligheidsgerichte interventies (bedhekken, antislipmaatregelen, fysiek toezicht). Bij voorkeur wordt er geen gebruik gemaakt van (mechanische) fixatie.

Niet-medicamenteuze interventies delier bij kinderen en adolescenten

  • Overweeg de aanwezigheid van ouders middels rooming-in of een geluidsopname van de stem van ouders.
  • Bevorder de oriëntatie en het comfort van het kind (bv. muziek en speelgoed van thuis).
  • Laat het kind zo veel mogelijk door dezelfde verpleegkundigen verzorgen.
  • Houd rekening met gestoorde aandachts- en geheugenfuncties (eenvoudige zinnen, informatie herhalen). Voorkom overprikkeling door geluid, tocht, licht of te veel mensen.
  • Verplaats het kind eventueel naar een rustiger (hyperactief delier) of meer stimulerende (hypoactief delier) omgeving.
  • Mobiliseer het kind (fysiotherapie en verpleegkundigen).
  • Verbeter het dag-nachtritme door onder meer aanbieden van activiteiten en wisselend daglicht.
  • Ergotherapie en logopedie voor dyspraxie, dysfasie en andere factoren die de communicatie bemoeilijken met hulpmiddelen (schrijfblok, aanwijskaart, elektronische middelen).

Medicamenteuze interventies delier bij kinderen en adolescenten

Start medicatie indien:

  • geen effectiviteit niet-medicamenteuze behandeling;
  • ernstige klachten zodat effect van niet-medicamenteuze behandeling niet kan worden afgewacht (bv. ernstige agitatie).

Keuze voor een middel:

  • risperidon is de eerste keuze wanneer er enkel een mogelijkheid is voor per os-toediening en bij gebleken gevoeligheid voor extrapiramidale bijwerkingen;
  • haloperidol is de eerste keuze als per os-toediening niet mogelijk is;
  • begin met een oplaaddosis, zoek dan naar een responsdosering per 24 u, ga dan over op geschatte onderhoudsdosering;
  • overweeg switch bij non-respons of bijwerkingen.

Tabel 8.1 - Haloperidol of risperidon (per os)

GewichtOplaad*DoseringMaximale dosering
< 45 kg0,02 mg/kg0,01-0,08 mg/kg/dag over 2 doses4 mg/dag
> 45 kg0,5-1 mg0,01-0,08 mg/kg/dag over 2 doses6 mg/dag

Tabel 8.2 Haloperidol (i.v.)

Leeftijd (jr)Gewicht (kg)OplaadDoseringMaximale dosering
0-13,5-100,05 mg in 30 min.Onbekend; 0,01-0,05 mg/kg/dag in 2 tot 3 dosesOnbekend
1-310-150,15 mg in 30 min.0,025 mg/kg/dag in 2 tot 3 dosesOnbekend
3-18> 150,25-0,5 mg0,05 mg/kg/dag in 2 tot 3 dosesOnbekend, vanaf 16 jaar tot 5 mg i.v./24 u

Voor behandeling van acute EPS bij kinderen of adolescenten: zie paragraaf 12.1.

Referenties

  • Burn D, Emre M, McKeith I, et al. Effects of rivastigmine in patients with and without visual hallucinations in dementia associated with Parkinson’s disease. Mov Disord. 2006;21:1899-907.
  • Dawson AH, Buckley NA. Pharmacological management of anticholinergic delirium – theory, evidence and practice. Br J Clin Pharmacol. 2016;81:516-24.
  • Gagnon B, Low G, Schreier G. Methylphenidate hydrochloride improves cognitive function in patients with advanced cancer and hypoactive delirium: a prospective clinical study. J Psychiatry Neurosci. 2005;30:100-7.
  • Het farmacotherapeutisch kompas. Via www.farmacotherapeutischkompas.nl.
  • Jellema K, Groeneveld GJ, Gijn J van. Koorts, grote ogen en verwardheid; het anticholinergisch syndroom. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:2173-6.
  • Lonergan E, Britton AM, Luxenberg J, et al. Antipsychotics for delirium. Cochrane Database Syst Rev. 2007;2:CD005594.
  • McKeith I, Del ST, Spano P, et al. Efficacy of rivastigmine in dementia with Lewy bodies: a randomised, double-blind, placebo-controlled international study. Lancet. 2000;356:2031-6.
  • Merims D, Balas M, Peretz C, et al. Rater-blinded, prospective comparison: quetiapine versus clozapine for Parkinson’s disease psychosis. Clin Neuropharmacol. 2006;29:331-7.
  • Meyer-Massetti C, Vaerini S, Ratz Bravo AE, et al. Comparative safety of antipsychotics in the WHO pharmacovigilance database: the haloperidol case. Int J Clin Pharm. 2011;33: 806-14.
  • Molleman PW, Kesteren JBM van, Ubink-Bontekoe CJM, et al. Tentbed voor dementiepatiënten met gedragsproblemen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9617.
  • Multidisciplinaire richtlijn Pediatrisch Delier, p. 68.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Richtlijn delier bij volwassenen en ouderen. Utrecht: NVvP; 2014.
  • NICE guideline delirium: diagnosis, prevention and management. 2011. Via www.nice.org.uk/guidance/cg103.
  • Rundell JR, Wise MJ. Clinical Manual of Psychosomatic Medicine: A Guide to Consultation- Liaison Psychiatry. American Psychiatric Pub; 2005.
  • Tahir TA, Eeles E, Karapareddy V, et al. A randomized controlled trial of quetiapine versus placebo in the treatment of delirium. J Psychosom Res. 2010;69:485-90.
  • Wood LD, Neumiller JJ, Setter SM, et al. Clinical review of treatment options for select nonmotor symptoms of Parkinson’s disease. Am J Geriatr Pharmacother. 2010;8:294-315.
versie: 1.1