Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

06. Paniekaanval

T. Pattyn, M. van den Bergh, K. van Slobbe-Maijer, A.J.L.M. van Balkom, M. Figee, J. Tijdink

Achtergrond

Een paniekaanval is een acute aanval die enkele minuten tot meestal ongeveer een halfuur duurt en gekenmerkt wordt door een aantal lichamelijke en/of psychische symptomen (zie Aandachtspunten anamnese). Een paniekaanval kan eenmalig vanuit het niets optreden bij iemand die verder gezond is, maar komt vaker voor als uiting van een psychiatrisch ziektebeeld (bv. paniek- of andere angststoornis, obsessieve-compulsieve en verwante stoornissen, traumaen stressorgerelateerde stoornissen, uni- of bipolaire stemmingsstoornissen, stoornissen door gebruik van een middel of psychotische stoornissen) of bij een somatische aandoening zoals een hart-, ademhalings-, vestibulaire of MDL-aandoening.

Epidemiologie

De ‘lifetime’-prevalentie van een paniekaanval wordt op 22% geschat, waarbij het risico bij vrouwen tweemaal zo hoog is. De gemiddelde leeftijd voor een eerste paniekaanval ligt rond de 20-30 jaar, maar paniekaanvallen worden al rond 15-jarige leeftijd veelvuldig gezien. Paniekaanvallen kunnen dagelijks aanwezig zijn, in frequentie af- of toenemen of soms voor langere periodes verdwenen zijn. Er is sprake van een paniekstoornis wanneer er terugkerende onverwachte paniekaanvallen optreden in combinatie met anticipatieangst, bezorgdheid over de gevolgen van de paniekaanval of vermijdingsgedrag. De ‘lifetime’-prevalentie van een paniekstoornis wordt op 3,7% geschat (Kessler, 2006). Bij ongeveer een kwart van alle patiënten met een paniekstoornis is er tevens sprake van agorafobie. Paniekaanvallen kunnen bij iedere psychiatrische aandoening voorkomen en daarvan ook de prognose verslechteren. Op de eerste hulp werd na psychiatrisch onderzoek bij 44% van de patiënten met niet-verklaarde borstpijn uiteindelijk een paniekaanval vastgesteld.

Differentiaaldiagnose van paniekaanval

  • Angina pectoris.
  • Pneumothorax.
  • COPD.
  • Hartritmestoornissen.
  • Astma.
  • Psychiatrische aandoeningen, al dan niet veroorzaakt door gebruik of onttrekking van een middel.

Aandachtspunten anamnese

  • Let op autonome en lichamelijke symptomen (zoals beven, zweten, dyspneu, pijn op de borst en hartkloppingen) en informeer naar cognitieve symptomen (het gevoel dood te gaan, gek te worden, voor gek te staan of de controle te verliezen). Ook zijn er (vaak mannelijke) patiënten die alleen de autonome lichamelijke symptomen van een paniekaanval beschrijven zonder subjectieve angst. Paniekaanvallen kunnen tevens gepaard gaan met derealisatie en depersonalisatie.
  • Een paniekaanval kan onverwachts optreden (kenmerkend voor de paniekstoornis) maar ook verwacht (bv. in situaties van beoordeeld worden in geval van een sociale angststoornis), vanuit rust of vanuit een vooraf bestaande spanning.
  • Vraag naar de eerste paniekaanval, anticipatie, anticipatieangst en de mogelijke uitlokkende factoren van aanvallen (bv. openbare ruimtes).
  • Anticipatieangst, derealisatie en depersonalisatie zijn typischer voor een paniekaanval dan voor een cardiovasculaire of andere somatische oorzaak.
  • De psychiatrische voorgeschiedenis: eerdere paniekaanvallen of comorbide psychiatrische klachten. Doorslaapproblemen kunnen wijzen op nachtelijke paniekaanvallen. Vraag suïcidaliteit en wanhoop uit.
  • Recent gebruik, of stoppen van gebruik, van voorgeschreven medicatie of middelen zoals alcohol, cafeïne, nicotine, cocaïne en amfetamines.
  • De somatische voorgeschiedenis: somatische ziektebeelden kunnen gelijksoortige symptomen uitlokken.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Bij geïsoleerde paniekaanvallen is de stemming vaak normofoor met een angstig maar modulerend affect. Bij recidiverende paniekaanvallen wordt meestal een angstige of sombere stemming gezien.
  • Bij anticipatieangst in het kader van een paniekstoornis komen inslaapproblemen vaak voor.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

De prioriteit ligt bij het uitsluiten van een somatische oorzaak (endocrien, neurologisch, toxisch/metabool of cardiorespiratoir).

  • Endocrinologische oorzaken: schildklier (hypo- of/en hyperthyreoïdie) en (bij)nierproblemen: een sterk verhoogde bloeddruk en versnelde pols zijn indicatief. Uitsluiten via bloedonderzoek.
  • Het neurologisch onderzoek: soms worden sensorische afwijkingen gevonden (bv. een verdoofd gevoel van de huid) en soms duizeligheid.
  • Toxicologische/metabole oorzaken: afwijkingen van vitale parameters vaak ernstiger en pupilafwijkingen (bij bv. drugsgebruik) frequent aanwezig.
  • Cardiorespiratoire oorzaken: een versnelde pols en een snelle, oppervlakkige ademhaling. Bij auscultatie letten op tekenen van mitralisklepprolaps (systolische souffle aan de apex). Verder letten op foutieve ademhaling, met beperkte buikademhaling of het niet gebruiken van het middenrif.

Aanvullend onderzoek

  • Elk aanvullend onderzoek dient om ernstige somatische aandoeningen uit te sluiten, op basis van anamnestische indicaties.
  • Bloedonderzoek: naast creatininekinase en troponines ook glucose en de schildkliertesten.
  • Een myocardinfarct kan het best uitgesloten worden door een ecg en een bloedafname met creatininekinase en troponines.
  • Radiografie van de borstkas geeft uitsluitsel over een mogelijke pneumothorax.

Behandeling

Niet-medicamenteuze behandeling

Tijdens een aanval:

  • Stap 1: Creëer een rustige omgeving voor de patiënt met voldoende verbale geruststelling dat de patiënt niet alleen gelaten zal worden en zich in een veilige situatie begeeft.
  • Stap 2: Adviseer een rustige buikademhaling in plaats van de snelle en hoge ademhaling bij een paniekaanval. Voorkom extra diepe ademteugen waartoe de patiënt geneigd kan zijn vanuit het gevoel van ademnood.

Als de aanval voorbij is:

  • Stap 3: Psycho-educatie: leg uit dat de klachten werden veroorzaakt door een paniekaanval. Exposure advies: bij een recidieve paniekaanval, blijf actief en ga uitlokkende situaties niet vermijden. Een bezoek aan huisarts en eventuele behandeling is dan geïndiceerd.

Medicamenteuze behandeling

Tijdens een aanval:

  • Bij onvoldoende effect van niet-medicamenteuze behandeling (stap 1-2) overweeg behandeling met een benzodiazepine (bv. alprazolam (0,5-1 mg) of clonazepam (0,5 mg)).
  • Na coupering van de aanval: staken benzodiazepines vanwege de verhoogde kans op afhankelijkheid.

Bij recidiverende paniekaanvallen/paniekstoornis en/of psychiatrische comorbiditeit:

  • Start bij een lichte paniekstoornis met cognitieve gedragstherapie.
  • Bij een ernstige paniekstoornis, psychiatrische comorbiditeit of een chronisch beloop kan ook gekozen worden voor een SSRI als eerste stap (bv. fluoxetine-startdosering 1 dd 10 mg).
  • Indien de eerste SSRI geen of onvoldoende effect heeft of niet verdragen wordt, kan een andere SSRI voorgeschreven worden of een SNRI zoals venlafaxine, of een TCA (voorkeur voor clomipramine) als monotherapie. Bij therapieresistentie kan langdurige behandeling met een (langwerkende) benzodiazepine overwogen worden of behandeling met een irreversibele MAO-remmer, zoals fenelzine of tranylcypromine.
  • Er is onvoldoende bewijs dat behandeling met psychotherapie (CGT/ exposure) alleen, psychofarmaca (SSRI) alleen of de combinatie CGT+SSRI verschilt in effectiviteit op korte termijn (< 1 jaar behandeling) of langere termijn (1 jaar follow-up).

Bij comorbide somatische aandoening:

  • Indien een somatische aandoening de panieksymptomen veroorzaakt, dient de behandeling van de somatische aandoening gelijktijdig met de symptomatische behandeling van de paniekklachten te worden opgestart. De paniekklachten dragen vaak bij tot het verergeren van de somatische aandoening en het bemoeilijken van de behandeling hiervan.

Aandachtspunten paniek- en angststoornis bij kinderen en adolescenten

  • In elke acute crisis hebben de niet-medicamenteuze interventies de voorkeur. Betrek waar mogelijk altijd naasten zoals ouders en denk aan mogelijkheden om een veilig en vertrouwde sfeer te creëren (bekende knuffel, muziek). Net als bij volwassenen kunnen geruststelling, psycho-educatie (ook aan de omgeving) en ontspanningsoefeningen van nut zijn.
  • Soms is acuut ingrijpen met medicatie onvermijdelijk. Geregistreerd voor het behandelen van acute angst bij kinderen zijn:
    • diazepam: 6-12 jaar: 0,1-0,3 mg/kg/dag in 2-3 doses en 12-18 jaar: 3-10 mg in 2-3 doses;
    • oxazepam < 6 jaar: 10-30 mg/dag te verdelen over meerdere toedieningen, 6-12 jaar: 10-40 mg/dag te verdelen over meerdere toedieningen en > 12 jaar: 10 mg 3-4 dd;
    • lorazepam: > 12 jaar: indien orale toediening niet mogelijk is: 2-4 mg (0,05 mg/kg) i.v. of i.m., zo nodig na 2 uur herhalen.

Aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking

  • Meer dan in de reguliere populatie bestaat het risico op paradoxale reacties bij alle benzodiazepines.
  • Voor aandachtspunten in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking, zie ook addendum 2.

Referenties

  • Apeldoorn FJ van, Hout WJ van, Timmerman ME, et al. Rate of improvement during and across three treatments for panic disorder with or without agoraphobia: Cognitive behavioral therapy, selective serotonin reuptake inhibitor or both combined. J Affect Disord. 2013;150:313-9.
  • Balkom ALJM van, Oosterbaan D, Visser S, et al. Handboek Angststoornissen. De Tijdstroom;2012.
  • Balkom ALJM van, Vliet IM van, Emmelkamp PMG, et al. (2013). Multidisciplinaire richtlijn Angststoornissen (derde revisie). Richtlijn voor de diagnostiek, behandeling en begeleiding van volwassen patiënten met een angststoornis. Utrecht: Trimbos-instituut. Via www.ggzrichtlijnen.nl.
  • Bandelow B, Reitt M, Röver C, et al. Efficacy of treatments for anxiety disorders: a meta-analysis. Int Clin Psychopharmacol. 2015;30:183-92.
  • Cutler JL. Psychiatry (third edition). Oxford: Oxford University Press; 2014.
  • Foldes-Busque G, Marchand A, Chauny JM, et al. Unexplained chest pain in the ED: could it be panic? Am J Emerg Med. 2011;29:743-51.
  • Fujii K, Uchida H, Suzuki T, et al. Dependence on benzodiazepines in patients with panic disorder: A cross-sectional study. Psychiatry Clin Neurosci. 2015;69:93-9.
  • Furukawa TA, Watanabe N, Churchill R. Combined psychotherapy plus antidepressants for panic disorder with or without agoraphobia. Cochrane Database Syst Rev. 2007;1:CD004364.
  • Kessler RC, Chiu WT, Jin R, et al. The epidemiology of panic attacks, panic disorder, and agoraphobia in the National Comorbidity Survey Replication. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:415-24.
  • Pompoli A, Furukawa TA, Imai H, et al. Psychological therapies for panic disorder with or without agoraphobia in adults: a network meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2016;4:CD011004.
  • Watanabe N, Churchill R, Furukawa TA. Combined psychotherapy plus benzodiazepines for panic disorder. Cochrane Database Syst Rev. 2009;1:CD005335.
  • http://www.kenniscentrum-kjp.nl.
  • http://www.kinderformularium.nl.
versie: 1.1