Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

05. Suïcidaliteit

J. Strous, W. Tempelaar, M. van den Bergh, J. Meerdinkveldboom, L. van Diermen, J. Mokkenstorm, A. Kerkhof, J. Tijdink

Algemene opmerking

Het onderzoek naar de ernst en aard van suïcidaal gedrag is complex en de etiologie is multifactorieel. Daarbij heeft iedere patiënt een eigen wijze van de presentatie van suïcidaliteit en vereist iedere suïcidale patiënt een persoonlijke en unieke behandeling die kan afwijken van de richtlijn. Dit hoofdstuk kan daarom niet een sluitend geheel van pasklare antwoorden geven op vragen inzake suïcidaliteit, maar geeft richting aan de beoordeling en behandeling ervan.

Achtergrond

Suïcidaliteit of ‘suïcidaal gedrag’ verwijst naar het geheel aan gedachten, voorbereidingshandelingen en pogingen die een zekere intentie uitdrukken om zichzelf te doden.

Epidemiologie

Incidentie

  • De incidentie van suïcide wereldwijd is naar schatting 11,4 per 100.000 personen per jaar. 8% van de Nederlanders heeft ooit suïcidale gedachten gehad. 3% heeft ooit suïcideplannen gemaakt en 2,2% heeft daadwerkelijk een poging tot suïcide gedaan.
  • Suïcidaal gedrag is multifactorieel bepaald. In een klein aantal gevallen kan het worden gezien als enkelvoudig symptoom van een psychiatrische aandoening.
  • De kans op suïcide bij psychiatrische stoornissen is hoog. Zo is deze kans bij schizofrenie, bipolaire stoornis en borderline persoonlijkheidsstoornis alle 10% en bij ernstige unipolaire depressies zelfs 15%.

Tabel 5.1 - Risicofactoren voor overlijden als gevolg van suïcide (Bron: Turecki et al, 2016)

Dreigend verliesIndividuele factorenOmgeving
MaterieelVoorgeschiedenis met suïcidaal gedragEenvoudige toegang tot middelen/situaties om suïcide te plegen
RelationeelSuïcide in de familieSociaal isolement, gebrek aan steun en ‘erbij horen’
Lichamelijk (ziekte, ‘gekmakend’ ongemak, beperking, pijn)Middelenmisbruik (voornamelijk alcohol)Afwijzing, conflicten of kritiek vanuit het sociale of behandelkader.
SociaalAcute werkloosheid/inkomensdalingOnderbreking/ overgang behandelaar of behandelsetting
Status/reputatieGenderidentiteit-problematiek, Homoseksualiteit, Aanwezigheid psychiatrische stoornis, Vroeg psychotrauma, Mannelijk geslachtPubliciteit rondom suïcide bekend persoon

Differentiaaldiagnose

Uit retrospectief onderzoek blijkt dat bij 90% van de suïcides er sprake geweest kan zijn van een van een psychiatrische stoornis. Suïcidaliteit kan bij bijna alle psychiatrische stoornissen voorkomen. Het komt van deze aandoeningen het vaakst voor bij psychotische en affectieve stoornissen, maar ook bij middelenafhankelijkheid, eetstoornissen en persoonlijkheidsstoornissen is de incidentie hoog. Soms is er geen sprake van een psychiatrische stoornis, bijvoorbeeld bij een acute psychosociale stressor of ‘major life event’.

Aandachtspunten anamnese

Bejegening en gesprekstechnisch

  • Suïcidaliteit is ernstig en potentieel letaal. Neem suïcidaliteit daarom altijd serieus, onafhankelijk van de achtergrond en het motief.
  • Gedachten aan suïcide worden niet altijd geuit vanwege schaamte of angst voor verlies van autonomie (opname, of gehinderd worden). Informeer herhaaldelijk naar de aanwezigheid van wanhoop en suïcidaliteit.
  • Suïcidaliteit is meestal heftig en beangstigend voor de patiënt en bijna altijd voor de omgeving. Bij herhaald suïcidaal gedrag kan de omgeving ook uitgeput en geïrriteerd raken, hetgeen depressieve cognities als ‘ik ben tot last’ en ‘ik hoor nergens bij’ kan versterken. Besteed aandacht aan de impact op patiënt en omgeving.

Inhoudelijk: maak hierbij gebruik van de beslisboom in figuur 5.1 voor hulp bij een beoordeling van suïcidaal gedrag

  • Richtlijnen geven aan dat het niet mogelijk is het individuele risico op suïcide bij een patiënt betrouwbaar in te schatten. Het onderzoek van suïcidaal gedrag richt zich op de aanwezigheid, aard en ernst van de suïcidale ideaties en gedragingen, zowel in de status praesens als in de anamnese en familieanamese, op de realiteitstoetsing en wilsbekwaamheid ter zake en op luxerende, onderhoudende en beschermende factoren.
  • Probeer tijdens het onderzoek van de suïcidaliteit contact te maken, op te bouwen en te behouden met de patiënt. Dit verhoogt de kans op een betrouwbare en volledige anamnese, de motivatie tot behandeling en de compliance aan een veiligheidsplan. Goed contact voorkómt bekrachtiging van depressieve cognities en is in zichzelf therapeutisch, omdat dit de hoop en het perspectief op verbetering vergroot.
  • Vraag bij het onderzoek van het suïcidale gedrag zo concreet mogelijk hoe de suïcidale gedachten/plannen en handelingen ontstaan en verlopen. Vraag naar de frequentie van suïcidegedachten: hoe vaak per dag, hoeveel tijd in uren per dag. Vraag naar beelden van de eigen suïcide en vraag naar de angst die hiermee gepaard gaat. Vraag naar chronisch piekeren en de moeite die het kost om de eigen gevoelens en gedachten te verdragen.
  • Onderzoek ook de ernst van het suïcidale gedrag in het verleden (eerdere tentamina suïcidii, eerdere periodes met suïcidaal gedrag, effect van eerdere behandeling op suïcidaliteit).
  • Probeer bij een beoordeling na een suïcidepoging een inschatting te maken van de suïcide-intentie op basis van de ernst van de poging, pogingen hulp te krijgen of juist weg te houden.
  • Probeer de rol van psychiatrische problematiek (symptomen, wilsbekwaamheid en impulsiviteit) bij het ontstaan en voortbestaan van suïcidaliteit vast te stellen.
  • Ga na in hoeverre de patiënt wilsbekwaam is ten aanzien van suïcidaliteit. Is er sprake van een oordeel- en kritiekstoornis of gebrekkige realiteitstoetsing?
  • Verken zowel wat voor de patiënt redenen zijn om te sterven als redenen om door te leven.
  • Om een indruk van de drang tot suïcide te krijgen, kan informeren naar de ‘haast’ die een patiënt ervaart om suïcide te plegen informatief zijn.
  • Vraag gegevens op van de behandelaar om zicht te krijgen op de voorgeschiedenis van suïcidaliteit en aanwezigheid van beleid aangaande suïcidaliteit in het behandelplan of in het veiligheidsplan (zie tabel 5.2).
  • Betrek altijd een familielid/naaste voor een heteroanamnese om een complete suïcidaliteitsbeoordeling te kunnen uitvoeren. Als de patiënt bezwaren heeft tegen contact met naasten, maak dan een inschatting van het belang van heteroanamnese in een crisissituatie. In noodgevallen kan worden overwogen om dit tegen de wens van de patiënt te doen (zie hoofdstuk 24).

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

Maak in het psychiatrisch onderzoek onderscheid tussen:

  • passieve doodsgedachten: denken dat het leven niet meer de moeite waard is;
  • actieve doodsgedachten: denken dat je jezelf het leven wil benemen;
  • passieve suïcidaliteit: geen moeite doen om in leven te blijven, zoals het weigeren van een levensreddende behandeling;
  • actieve suïcidaliteit: wanneer je probeert je leven te beëindigen.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

Na een suïcidepoging, indien aangewezen:

  • gericht onderzoek van het directe letsel. Bij ernstig letsel inschakelen van somatisch arts of insturen naar SEH (bij beoordeling in kliniek);
  • een algemeen oriënterend lichamelijk en neurologisch onderzoek;
  • een spiegelbepaling van het gebruikte intoxicatiemiddel indien de spiegel van belang is voor de somatische behandeling (bv. in het geval van paracetamol), zie hoofdstuk 15;
  • op indicatie laboratoriumonderzoek en/of een urine-drugsscreening om intoxicaties op te kunnen sporen.

Behandeling

  • Behandel eerst eventueel fysiek trauma als gevolg van de suïcidepoging (bv. nekletsel na een poging tot verhanging).
  • Maak contact met de patiënt en creëer een veilige situatie. Praat rustig en open over suïcidale gedachten, plannen of gestes, sta stil bij gevoelens van wanhoop en schaamte en bespreek dit alles open met naasten omdat dit voor opluchting bij patiënt en familie kan zorgen.
  • Maak een diagnostische formulering (zie kader 5.1). Deel en toets deze met patiënt en systeem.
  • Maak een inschatting van het suïciderisico (zie hiervoor figuur 5.1) en bespreek dit met patiënt en systeem.
  • Het is essentieel om het steunsysteem in te schakelen. Betrek familie of hulpverleners/ verzorgers/wettelijk vertegenwoordigers bij de uitvoering van de behandeling en overtuig de patiënt om hen te betrekken, ook als hij aanvankelijk weigert.
  • Maak met de patiënt en diens omgeving een beknopt veiligheidsplan. Zie tabel 5.2 (als patiënt er nog geen heeft) (www.113online.nl).
  • Besteed aandacht aan beschermende factoren als steunsysteem, (klein-) kinderen, werk of andere betekenisgeving in het leven van patiënt.
  • Als de suïcidaliteit niet is af te wenden door het veiligheidsplan: neem patiënt op. Maak daarbij een inschatting van het gevaar, eventuele dwangmaatregelen (ingrijpmedicatie/separatie/fixatie) en de algemene (lichamelijke) controles.
  • Als van de patiënt bekend is dat suïcidaliteit verergert tijdens een opname, dan is een opname gecontra-indiceerd (bv. bij chronische suïcidaliteit of persoonlijkheidsstoornissen). In sommige gevallen kan alsnog worden overgegaan tot opname als het risico te hoog wordt ingeschat.
  • Verminder zo mogelijk de toegankelijkheid van suïcidemiddelen (bv. medicatie, wapens, touw, hoogtes, nabijheid spoor, heliumflessen, etc.) om recidief te voorkomen. Dit kan gedaan worden in samenwerking met naastbetrokkenen.
  • Als er geen indicatie is voor opname, maak een follow-upafspraak bij de vaste behandelaar. Van deze interventie is aangetoond dat de kans op een hernieuwde suïcidepoging aanzienlijk afneemt.
  • Licht patiënt en naasten voor: een opname op een psychiatrische afdeling kan suïcide niet altijd voorkomen.
  • Zijn er kinderen in het spel (bv. kinderen die thuis waren toen de poging werd gedaan)? Volg de meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (zie addendum 4).
  • Tot op heden bestaat er geen evidencebased farmacologische interventie voor de behandeling van acute suïcidaliteit. Er is echter wel evidentie voor de behandeling met clozapine bij suïcidale patiënten met psychotische kenmerken, en voor behandeling met lithium bij suïcidale patiënten met unipolaire en bipolaire depressies. Deze middelen kunnen beschermend werken tegen suïcide voor deze indicaties.

Figuur 5.1 - Beslisboom suïcidaliteit. Deze beslisboom geeft houvast om een beoordeling te maken over het suïciderisico en een afweging te maken of een crisisopname geïndiceerd is

Afbeelding 5.1

Tabel 5.2 Voorbeeld van een veiligheidsplan

Datum plan:
WANNEER moet ik opletten?Risicosituaties:
Innerlijke signalen:
WAT doe ik zelf voor de veiligheid?Mijn werkzame technieken om pijn te hanteren zijn:
Afleiding, troost en beweging door:
Toegang tot middelen minder gemakkelijk maken door:
WAAR kan ik naartoe?Hier ben ik onder de mensen en word ik met rust gelaten:
Hier kan ik tot mezelf komen:
WIE kan mij direct helpen?Naam + tel.nr.:
Akkoord dat ik bij deze persoon hulp kan zoeken? Ja/nee/misschien
WELKE hulpverlening kan ik direct inschakelen?Hulpverlener Naam + tel.nr.:
Bereikbaarheid buiten kantooruren:
Huisarts – Naam:
Telefoonnummer:
Huisartsenpost Tel.nr.:
TIPS / niet vergeten

Kader 5.1 - Een diagnostische formulering

Een diagnostische formulering bestaat uit:

  • formulering van de huidige suïcidale toestand en de ernstigste uiting van suïcidaal gedrag in het verleden, in het bijzonder eerdere pogingen;
  • een samenvatting van de relevante stress- en kwetsbaarheidsfactoren, zowel ‘reasons to die’ als ‘reasons to live’;
  • een werkhypothese over oorzaken en in stand houdende factoren;
  • een voorlopige psychiatrische diagnose;
  • een oordeel over de wilsbekwaamheid (zie hoofdstuk 22) /het oordeelskritiekvermogen in hoeverre de patiënt de gevolgen van suïcide kan overzien.

Aandachtspunten suïcidaliteit bij kinderen en adolescenten

  • Suïcidepogingen en opzettelijke zelfbeschadiging komen bij adolescenten meer voor dan bij oudere leeftijdsgroepen (1 op de 10 adolescenten tussen 12 en 25 jaar heeft zelfmoordgedachten). Suïcide is de tweede doodsoorzaak in de groep adolescenten tussen de 15 en 24 jaar in Nederland (na verkeersongelukken).
  • Kwetsbaarheidsfactoren en stressoren zijn bij adolescenten vergelijkbaar met volwassenen.

Diagnostiek van suïcidaliteit bij kinderen en adolescenten

  • Laat onderzoek en behandeling uitvoeren door een professional met kennis van en ervaring met deze leeftijdsgroep.
  • Houd er rekening mee dat de ontwikkelingsleeftijd van deze adolescenten vaak lager ligt dan hun kalenderleeftijd.
  • Vaak spelen gedachten er niet meer bij te horen of anderen tot last te zijn. Onderzoek deze, ook samen met de ouders of eventueel andere betrokkenen. Deze personen geven vaak ingang tot verandering.
  • Naast onderzoek naar psychiatrische ziekten, dienen ook onderhoudende en luxerende (systeem)factoren onderzocht te worden. Behandel thema’s waar de jongere gevoelig voor is gebleken (bv. een verlating, afwijzingen) met voorzichtigheid.
  • Bij jongere kinderen en adolescenten (tot 16 jaar) is het verplicht en bij oudere adolescenten is het sterk aan te bevelen om, conform de richtlijn, bij het onderzoek naar suïcidaal gedrag de ouders of verzorgers te betrekken, ook als de jongere zegt dat hij dit niet wil of niet nodig vindt. Voor de juridische kaders, zie deel 4.

Behandeling bij kinderen en adolescenten: als bij volwassenen, ter aanvulling

  • Betrek ouders en/of opvoeders zo snel en intensief mogelijk bij de behandeling van suïcidaal gedrag bij adolescenten.
  • Houd bij het kiezen van de behandeling naast de toestand van de adolescent ook rekening met de draagkracht van de ouders en/of opvoeders en hun vermogen om binnen de thuissituatie de veiligheid te organiseren.
  • Onderhoud het contact met de jongere. Neem zelf initiatief tot contact wanneer de jongere niet komt of niet belt (omdat adolescenten niet makkelijk hulpverleners vertrouwen en afspraken niet altijd nakomen).

Referenties

  • Angst J, Hengartner MP, Gamma A, et al. Mortality of 403 patients with mood disorders 48 to 52 years after their psychiatric hospitalisation. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2013;263:425-34.
  • Antypa N, Souery D, Tomasini M, et al. Clinical and genetic factors associated with suicide in mood disorder patients. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2016;266:181-93.
  • Bostwick JM, Pankratz VS. Affective disorders and suicide risk: a reexamination. Am J Psychiatry. 2000;157:1925-32.
  • Carroll R, Metcalfe C, Gunnell D.Hospital Presenting Self-Harm and Risk of Fatal and Non-Fatal Repetition: Systematic Review and Meta- Analysis. PLoS ONE. 2014;9:e89944.
  • Chen YW, Dilsaver SC. Lifetime rates of suicide attempts among subjects with bipolar and unipolar disorders relative to subjects with other Axis I disorders. Biol Psychiatry. 1996;39:896-9. 61 Klinische presentaties van psychiatrische stoornissen
  • CBS. Deaths, suicide (residents), various themes. 2015.
  • DeWilde KE, Levitch CF, Murrough JW, et al. The promise of ketamine for treatment-resistant depression: current evidence and future directions. Ann N Y Acad Sci. 2015;1345:47-58.
  • Harris EC, Barraclough B. Suicide as an outcome for mental disorders. A meta-analysis. Br J Psychiatry. 1997;170:205-28.
  • Have M ten, Dorsselaer S van, Tuithof M, et al. Nieuwe gegevens over suïcidaliteit in de bevolking – Resultaten van de Netherlands Mental Health Incidence Study-2 (NEMESIS-2). Trimbos Instituut; 2012.
  • Heard K, Dart R. Acetaminophen (paracetamol) poisoning in adults: Treatment. UpToDate Online; 2015.
  • Hemert AA van, Kerkhof AJFM, de Keijser J, et al. Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van suïcidaal gedrag – samenvatting. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
  • Hert M de, McKenzie K, Peuskens J. Risk factors for suicide in young people suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study. Schizophr Res. 2001;47:127-34.
  • Koekkoek BW, Kaasenbrood AJ. Behandelen van chronische suïcidaliteit vraagt om risico nemen. Tijdschr Psychiatr. 2008;50:283-7.
  • Luxton DD, June JD, Comtois KA. Can postdischarge follow-up contacts prevent suicide and suicidal behavior? A review of the evidence. Crisis. 2013;34:32-41.
  • Turecki G, Brent DA. Suicide and suicidal behaviour. Lancet. 2016;387:1227-39.
  • WHO. Preventing suicide – a global imperative. 2014. Via http://www.who.int/mental_health/suicide-prevention/world_report_2014/en/.
versie: 1.1