Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

04. Depressieve episode

A. van Leeuwen, W. Tempelaar, C. Reichart, H.G. Ruhé, R. Schoevers, W.J. Hoogendijk, T. Birkenhäger, J. Tijdink

Achtergrond

Depressie staat op de tweede plaats van ziektes met de hoogste ziektelast (WHO 2015). Snelle en adequate herkenning en behandeling zijn daarom van essentieel belang. Suïcidale gedachten: acute suïcidaliteit is een van de meest ernstige symptomen van een depressie en 15% van de mensen met een ernstige depressie overlijdt als gevolg van suïcide (van de subgroep opgenomen depressieve patiënten overlijdt 11% als gevolg van suïcide).

Epidemiologie

Ongeveer 20% van de Nederlanders krijgt ooit een depressieve episode. Bij vrouwen is dit tweemaal vaker dan bij mannen. De gemiddelde leeftijd bij een eerste episode is 30 jaar. Risicofactoren voor het ontstaan van een depressie zijn: familiair voorkomen, stressvolle levensgebeurtenissen (overlijden van een naaste, verhuizing, ontslag, ieder verlies), vrouwelijk geslacht, hogere leeftijd, lagere sociaaleconomische status, stedelijke leefomgeving, chronische lichamelijke aandoeningen en cluster-C en borderline persoonlijkheidstrekken.

Differentiaaldiagnose

  • Somatische oorzaak:
    • overweeg dit voornamelijk bij acuut ontstane beelden en/of afwijkingen bij lichamelijk of neurologisch onderzoek;
    • demoralisatie als gevolg van een somatische aandoening is een normale psychische reactie waarbij de stemming verbetert tijdens plezierige activiteiten;
    • onbehandelde pijn kan een depressie veroorzaken;
    • een subduraal hematoom, CVA, (cerebrale) tumoren, hartfalen en electrolytstoornissen die zich presenteren met symptomen die lijken op een depressie;
    • dementie: overweeg dit in geval van geleidelijk ontstaan, oudere leeftijd, geheugenproblemen, prominente apathie of gedragsveranderingen.
  • Door middelen (alcohol/drugs/medicatie):
    • de depressie zal in het algemeen binnen 2 tot 4 weken na staken van het middel verdwijnen;
    • depressogene medicatie (zoals interferon, lipofiele bètablokkers).
  • Een bipolaire depressie presenteert zich qua symptomen zoals een unipolaire depressie, behoudens soms een groter aantal episodes, atypische kenmerken en het risico op het switchen naar een (hypo-)manie (al dan niet antidepressiva-geïnduceerd).
  • Rouwreactie:
    • leegheid en verdriet/gemis staan op de voorgrond;
    • er is in principe geen psychomotore remming, zelfdepreciatie en/of suïcidaliteit;
    • de stemming verbetert tijdens plezierige activiteiten.

Aandachtspunten anamnese

  • Affectieve symptomen, zoals somberheid, anhedonie, schuldgevoelens, uitzichtloosheid, verlaagd zelfgevoel en ruminatie/piekeren staan voorop.
  • Onderscheid eventuele melancholische symptomen (traagheid, ernstige moeheid, insomnie, hypofagie, zeer sombere stemming (vooral in de ochtend)) van atypische kenmerken (hypersomnie, hyperfagie).
  • Somatische symptomen: lichamelijke vermoeidheid, slaapstoornissen, toe- of afname van eetlust of gewicht.
  • Cognitieve symptomen: concentratie- en geheugenproblemen (bij een depressie presteert de patiënt beter dan hij meent, terwijl bij dementie de patiënt de geheugenklachten bagatelliseert).
  • Conatieve symptomen (stoornissen in het wilsleven): psychomotore remming of agitatie.
  • Suïcidaliteit, zie hoofdstuk 5.
  • Psychotische verschijnselen: stemmingscongruente (bv. hypochondere of nihilistische schuldwanen) en -incongruente wanen (bv. paranoïde of bizarre wanen) kunnen aanwezig zijn.
  • Katatonie: soms (10-15%), zie hoofdstuk 7.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Bradyfrenie, concentratiestoornissen, preoccupatie of wanen over ziekte, laag zelfbeeld, schuld en schaamte.
  • Vraag suïcidaliteit altijd gericht uit (zie hoofdstuk 5).
  • Let op de verschijnselen genoemd onder anamnese.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Sluit uit: een somatische oorzaak, zoals anemie (bleke slijmvliezen), hypothyreoïdie, maligniteit (cachexie) en cardiovasculaire klachten.
  • Verricht oriënterend neurologisch onderzoek: subduraal hematoom (lateralisatie, neurologische uitval of zelfs bewustzijnsdaling na een val), CVA (lateralisatie of neurologische uitval bij cardiovasculaire risicofactoren) en cerebrale tumoren (hoofdpijn, epilepsie en visusklachten).
  • Een depressie kan ook een van de eerste symptomen zijn van de ziekte van Alzheimer of ziekte van Parkinson.

Aanvullend onderzoek

  • Sluit door laboratoriumonderzoek (glucose (nuchter), Hb/Ht, Na/K/Ca in verband met eventuele uitdroging, TSH, nier- en leverfuncties) onder andere onderliggende schildklierpathologie en anemie uit (zie addendum 3).
  • Overweeg voor het beoordelen van de ernst van de depressie een van de veelgebruikte ernstmaten zoals de Montgomery-Asberg depression rating scale (MADRS), de Hamilton depression rating scale (HAM-D) of de Beck depression inventory (BDI).

Behandeling

  • Overweeg een klinische opname vooral in geval van suïcidaliteit, uitputting, psychotische verschijnselen en/of andere ernstige symptomatologie.
  • Niet-medicamenteuze behandelingen hebben een prominente plaats in de acute behandeling van een depressie. Adviseer bibliotherapie en een vinger-aan-de-polscontact van enkele maanden, psycho-educatie, lichamelijke activatie, hervatting dagstructuur en daginvulling, verstevigen van het steunsysteem en de sociale contacten, diverse vormen van psychotherapie, eventueel in combinatie met farmacotherapie. De keuze van behandeling is afhankelijk van ernst, duur en voorgeschiedenis. Psychotherapie heeft in de behandeling van depressies een prominente rol, mits dit mogelijk is.

Aandachtspunten medicamenteuze behandeling

  • De eerste effecten zijn merkbaar na 2 tot 3 weken.
  • Voeg kortdurend (tot 2 weken) een benzodiazepine toe bij een ernstige slaapstoornis, angst of onrust (en bouw na 2 tot 3 weken geleidelijk af).
  • Toename van suïcidale gedachten, plannen en pogingen als gevolg van het gebruik van antidepressiva is mogelijk tijdens de eerste weken van behandeling met een antidepressivum bij adolescenten en jongvolwassenen tot ongeveer 25 jaar. Dit risico moet afgewogen worden tegenover de ernst en het risico van een onbehandelde depressie. Voor alle patiëntgroepen is intensieve begeleiding tijdens de eerste weken van medicamenteuze behandeling belangrijk. Zie hoofdstuk 15 voor meer informatie.

Figuur 4.1 - Beslisboom behandeling van een ernstige depressie zonder psychotische kenmerken (Bron: Spijker, 2013)

Afbeelding 4.1

Toelichting: medicamenteuze behandeling bij (matig-) ernstige depressie zonder psychotische kenmerken (stroomschema figuur 4.1)

  • Niet klinisch opgenomen:
    • SSRI, bijvoorbeeld sertraline 50 mg 1 dd startdosering of escitalopram 5 mg/citalopram 10 mg 1dd startdosering;
    • SNRI/mirtazapine/TCA/of bupropion te overwegen als eerste stap, afhankelijk van (in aflopende volgorde van evidentie) te verwachten bijwerkingen, eventuele resultaten van eerdere behandeling (eerdere episode(s)) en positieve respons bij een familielid.
  • Klinisch opgenomen:
    • 1e keuze TCA. 2e keuze: SNRI/SSRI;
    • TCA van voorkeur: nortriptyline/imipramine in verband met minder anticholinerge bijwerkingen (nortriptyline) ten opzichte van andere TCA’s en relatief brede therapeutische werking (imipramine). Clomipramine bij comorbide angst. Dosering op basis van spiegel (zie tabel 4.1 voor referentiewaarden). Let op dat als gevolg van het therapeutisch venster de effectiviteit van nortriptyline minder is bij een spiegel hoger dan 150 mg/l. Zie tabel 4.1 voor streefspiegels TCA’s;
    • bij therapieresistentie: MAO-remmer (MAO-I): tranylcypromine (met bijbehorende dieetadviezen en bloeddrukcontrole in verband met risico op maligne hypertensie).

Figuur 4.2 - Keuze beslisboom behandeling van een ernstige depressie met psychotische kenmerken

Afbeelding 4.2

Toelichting: medicamenteuze behandeling bij depressie met psychotische kenmerken (stroomschema figuur 4.2)

  • Overweeg om gelijktijdig met het starten van TCA een antipsychoticum te starten (zoals olanzapine 10-15 mg of quetiapine 50 mg, dat per avond de eerste 4 avonden verdubbeld mag worden tot maximaal olanzapine 30 mg of quetiapine 375 mg), bijvoorbeeld als de psychotische kenmerken de behandeling in de weg staan.
  • Overweeg direct ECT in geval van een levensbedreigende situatie (wanneer patiënt niet eet/drinkt of ernstig katatoon is), eerder ECT goed effect heeft gehad of als patiënt ouder is dan 65 jaar.
  • Als alternatief voor een TCA kan venlafaxine + quetiapine worden overwogen.

Aanvullingen op bovenstaande stroomschema’s bij patiënten die ouder zijn dan 60 jaar

  • Voorafgaand aan start TCA (nortriptyline):
    • maak een ecg in verband met risico op verergering bundeltak- of AV-blok. Overleg met cardioloog bij afwijkend ecg over start TCA en eventuele andere medicatie (mogelijk onder ecg-controle);
    • verricht bloeddrukmeting zittend en staand als uitgangsmeting in verband met mogelijk optreden orthostatische hypotensie. In dat geval lager doseren en langzamer opbouwen.
  • Overweeg direct ECT bij psychotische kenmerken of contra-indicaties voor TCA (myocardinfarct < 3 maanden geleden) of somatische comorbiditeit. De effectiviteit van ECT is groter bij ouderen dan bij personen jonger dan 65 jaar.

Toelichting: behandeling van de bipolaire depressie (figuur 4.3)

  • Bij bestaande onderhoudsbehandeling met een stemmingsstabilisator: dosering van de stemmingsstabilisator voor de onderhoudsbehandeling verhogen en zo nodig therapietrouw verbeteren.
  • Indien nog geen onderhoudsbehandeling: 1e keuze quetiapine-monotherapie of olanzapine + fluoxetine.
  • Bij ernstige slaapstoornis of onrust: voeg benzodiazepine toe, zie hoofdstuk 10.

Figuur 4.3 Beslisboom behandeling bipolaire depressie (Bron: Kupka et al, 2015)

Afbeelding 4.3

Tabel 4.1 Streefspiegels TCA ’s (Bron: Vis et al, 2013)

Aanbevolen referentiewaarden van tricyclische antidepressiva
Tricyclisch antidepressivumReferentiewaarden in ng/ml(Potentieel) toxische waarde in ng/ml
Amitriptyline> 50 amitriptyline> 400 som
50-150 nortriptyline
100-300 som
Clomipramine*> 50 clomipramine> 600 som
> 100 desmethylclomipramine
200-400 som
Imipramine50-150 imipramine> 500 som
> 75 desipramine
200-300 som
Nortriptyline50-150> 250 nortriptyline

*Voor clomipramine zijn uiteenlopende referentiewaarden gepubliceerd.

Aandachtspunten depressie bij kinderen en adolescenten

  • De prevalentie van depressie bij adolescenten ligt rond 3-8%, bij kinderen (6-12 jaar) rond 2-3%.
  • Prioriteit in de acute fase is diagnostiek en stabilisatie:
    • betrek ouders en/of opvoeders bij de diagnostiek en behandeling;
    • de symptomen van een depressie op minderjarige leeftijd zijn afhankelijk van de leeftijdsfase. Bij kinderen staan vaak lichamelijke klachten meer op de voorgrond en bij adolescenten meestal prikkelbaarheid of anhedonie in plaats van somberheid;
    • naast onderzoek naar psychiatrische of somatische ziekten, dienen ook onderhoudende en luxerende (systeem)factoren onderzocht te worden;
    • start met psycho-educatie;
    • begin met het verminderen van stressoren en het vergroten van de draagkracht van het kind, rekening houdende met eventuele comorbiditeit en draagkracht van de ouders en/of opvoeders;
    • vraag expliciet naar suïcidaliteit. Ongeveer 60% van de kinderen en adolescenten met een depressieve stoornis heeft last van suïcidale gedachten, zie hoofdstuk 5;
    • psychotische depressie komt weinig voor bij minderjarigen en treedt vooral op in de late adolescentie. Let dan extra op suïcidaliteit. Overweeg de richtlijn voor volwassenen met psychotische depressie te volgen.

Behandeling bij kinderen en adolescenten

  • Psychotherapie is meestal eerste keuze van behandeling: cognitieve gedragstherapie (CGT) (kinderen van 8-12 jaar), CGT of interpersoonlijke psychotherapie (IPT) (adolescenten 13-17 jaar).
  • Wees terughoudend met het starten van antidepressiva in de acute fase; raadpleeg hiervoor een expert. Antidepressiva zijn bij kinderen en adolescenten alleen geïndiceerd bij ernstige depressie of matig-ernstige depressie die onvoldoende opknapt met psychotherapie. Fluoxetine is eerste keuze van medicamenteuze behandeling en het enige antidepressivum dat geregistreerd is voor de behandeling van depressie bij kinderen ouder dan 8 jaar. Bouw de dosering op (startdosering 5-10 mg). Een hoge startdosis is gerelateerd aan het optreden van meer en ernstigere bijwerkingen.

Aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking

  • De diagnose depressie is soms moeilijk te stellen. Als er (ook) vitale symptomen zijn ligt de diagnose meer voor de hand. In principe kunnen de richtlijnen voor de algemene populatie gevolgd worden mits men rekening houdt met de specifieke kenmerken van de doelgroep.
  • Vaak komen mensen met een verstandelijke beperking uit met een lagere dosering antidepressivum. Bij uitblijven van effect is het wel belangrijk voldoende door te doseren conform de richtlijn.
  • Ook ECT is een overweging (conform de richtlijn).
  • Voor aandachtspunten in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking, zie ook addendum 2.

Referenties

  • American Psychiatric Association. Practice guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder. Third Edition. USA: APA; 2010.
  • Angst J, Angst F, Gerber-Werder R, et al. Suicide in 406 mood-disorder patients with and without long-term medication: a 40 to 44 years’ follow-up. Arch Suicide Res. 2005;9:279-300.
  • Birmaher B, Brent D. AACAP Work Group on Quality Issues, et al. Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with depressive disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2007;46:1503-26.
  • Cipriani A, Santilli C, Furukawa TA, et al. Escitalopram versus other antidepressive agents for depression. Cochrane Database Syst Rev. 2009:CD006532.
  • Flint AJ, Gagnon N. Effective use of electroconvulsive therapy in late-life depression. Can J Psychiatry. 2002;47:734-41.
  • Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking; NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010.
  • Graaf R de, Bijl RV, Ravelli A, et al. Predictors of first incidence of DSM-III-R psychiatric disorders in the general population: findings from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study. Acta Psychiatr Scand. 2002;106:303-13.
  • Graaf R de, Have M ten, Gool C van, et al. Prevalence of mental disorders and trends from 1996 to 2009. Results from the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study-2. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol. 2012;47:203-13.
  • Hendrickx F, Vandenberghe J, Leentjens A. Depressie bij patiënten met een lichamelijke aandoening. In: Schene AH, Spinhoven P, Sabbe B, Ruhé HG (red.). Handboek Depressieve stoornissen. Tweede, geheel herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2016.
  • Kenniscentrum kinder- en jeugdpsychiatrie. Via www.kenniscentrum-kjp.nl
  • Kupka R, Goossens P, Bendegem M van, et al. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen. Derde, herziene versie. Utrecht: De Tijdstroom; 2015.
  • Kupka RW, Altshuler LL, Nolen WA, et al. Three times more days depressed than manic or hypomanic in both bipolar I and bipolar II disorder. Bipolar Disord. 2007;9:531-5.
  • March JS, Vitiello B. Clinical messages from the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). Am J Psychiatry. 2009;166:1118-23.
  • Miller M, Swanson SA, Azrael D, et al. Antidepressant dose, age, and the risk of deliberate selfharm. JAMA Intern Med. 2014;174:899-909.
  • Naarding P, Beers E (red.). Molemans praktische psychofarmacologie. Tabel 1.25. Houten: Prelum Uitgevers; 2015.
  • NICE. Depression in children and young people: identification and management. 2005, last updated March 2015. NICE guidelines [CG28].
  • Sanchez C, Reines EH, Montgomery SA. A comparative review of escitalopram, paroxetine, and sertraline: Are they all alike? Int Clin Psychopharmacol. 2014;29:185-96.
  • Sharma T, Guski LS, Freund N, et al. Suicidality and aggression during antidepressant treatment: systematic review and meta-analyses based on clinical study reports. BMJ. 2016;352:i65.
  • Spijker J, Bockting CLH, Meeuwissen JAC, et al. Multidisciplinaire Richtlijn Depressie. Derde revisie. Utrecht: Trimbos; 2013.
  • Trimbos. Richtlijn addendum ouderen bij de MDR depressie. Utrecht: Trimbos; 2008. Via http://www.ggzrichtlijnen.nl.
  • Undurraga J, Baldessarini RJ, Valenti M, et al. Suicidal risk factors in bipolar I and II disorder patients. J Clin Psychiatry. 2012;73:778-82.
  • Vis R, Hassink JJM, Vinkers CH. Tricyclische antidepressiva en plasmaspiegels bij depressie: een praktische leidraad. Tijdschrift voor psychiatrie. 2013;9:695-705.
  • Wardenaar KJ, Wanders RBK, de Jonge P. Meetinstrumenten voor depressie. In: Schene AH, Spinhoven P, Sabbe B, Ruhé HG (red.). Handboek Depressieve stoornissen. Tweede, geheel herziene druk. Utrecht: De Tijdstroom; 2016.
  • WHO. Global Burden of Disease Study 2013 Collaborators. Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 301 acute and chronic diseases and injuries in 188 countries, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;386:743-800.
  • Wijkstra J, Lijmer J, Burger H, et al. Pharmacological treatment for psychotic depression. Cochrane Database Syst Rev. 2015;7:CD004044.
versie: 1.1