Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

03. Manische episode

J. Renes, K. van Slobbe-Maijer, M. Hillegers, P.F.J. Schulte, R.W. Kupka, L. de Witte, J.J. Luykx

Achtergrond

Een manische episode is een in de loop van enige dagen tot soms weken ontstane verandering in stemming en activiteit, gekenmerkt door een dysfore (geprikkelde), expansieve (met hevige emoties gepaard gaande) of eufore stemming met hyperactiviteit. De manische episode komt voor als onderdeel van een bipolaire of schizoaffectieve stoornis, of als gevolg van een somatische ziekte of gebruik van een middel. Meestal treedt een manie op in het kader van een bipolaire stoornis.

Epidemiologie

De ‘lifetime’-prevalentie van de bipolaire I- en II-stoornis bedraagt ongeveer 1,2% voor mannen en 1,4% voor vrouwen. Bij de bipolaire II-stoornis komen geen manische episoden voor (wel hypomanische episoden). De ‘age-at-onset’ is meestal vóór het 25e levensjaar. Het suïciderisico bij een bipolaire stoornis is 5-15% (vergelijkbaar met de depressieve stoornis). Bij een bipolaire stoornis komen depressieve episoden frequenter voor dan manische episoden. Stoornissen in het gebruik van alcohol komen bij ongeveer 50% van de patiënten met een bipolaire stoornis voor.

Differentiaaldiagnose

  • Een manische episode in het kader van bipolaire spectrumstoornissen: de manische episode wordt het meest frequent gezien in het kader van een bipolaire stoornis, maar een schizoaffectieve stoornis van het bipolaire type is ook mogelijk (1 of meer manische episodes en eventuele depressieve episodes en ten minste 2 weken lang psychotische klachten zonder dat voldaan werd aan de criteria van een manische episode). De overige, hieronder genoemde aandoeningen kunnen lijken op een manische episode.
  • Een hypomanische episode in het kader van bipolaire spectrumstoornissen: een hypomanie gaat niet gepaard met verminderd functioneren en de verschijnselen zijn milder (psychotische verschijnselen komen bv. niet voor bij een hypomanie). Als opname nodig is, dan is per definitie sprake van een manie en niet van een hypomanie.
  • Een manische episode met gemengde kenmerken in het kader van bipolaire spectrumstoornissen: bij tevens depressieve kenmerken, soms tegelijkertijd, soms alternerend in enkele uren of dagen. Net zoals de manie kan een dergelijke ‘gemengde episode’ optreden in het kader van een bipolaire stoornis of een schizoaffectieve stoornis, bipolaire type. De behandeling is gelijk aan die van een manische episode.
  • Borderline persoonlijkheidsstoornis: de stemming wisselt binnen enkele uren en is meestal reactief op omgevingsfactoren. Er is vaak een chronisch gevoel van leegte, het beloop is niet duidelijk episodisch en het zelfbeeld is meestal instabiel.
  • Een psychotische stoornis, zoals schizofrenie: een relatief gebrek aan hyperactiviteit, de afwezigheid van tachyfrenie (versneld denken) en de afwezigheid van veranderde stemming.
  • Een manie door een middel (bv. corticosteroïden): deze is soms niet te onderscheiden van een manie in het kader van een bipolaire spectrumstoornis. Middelengebruik sluit echter een bipolaire spectrumstoornis niet uit aangezien middelenmisbruik ook door de stoornis kan optreden (bv. als uiting van toegenomen risicovol gedrag).
  • Overweeg bij jeugdigen ook: ADHD, autismespectrumstoornissen en gedragsstoornissen.

Aandachtspunten anamnese

  • Auto-anamnese: hyperactiviteit, veranderde stemming (dysfore, expansieve of eufore stemming), sneller denken/meer praten, verhoogde afleidbaarheid, risicovolle gedragingen (zoals onverantwoord rijgedrag, toegenomen financiële risico’s nemen en seksuele hyperactiviteit), toegenomen energie bij verminderde slaapbehoefte, middelen- en alcoholgebruik.
  • Verricht altijd (!) een heteroanamnese gericht op bovenstaande verschijnselen (bv. bij hyperactiviteit: ‘is hij veel drukker dan anders?’): een manie volledig uitsluiten kan pas nadat een heteroanamnese is afgenomen.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Kernverschijnselen: hyperactiviteit (bv. onrustige psychomotoriek), verminderde aandacht, tachyfrenie, soms incoherent denken, zelfoverschatting, grootheidsgedachten of zelfs -wanen (minder frequent: achtervolgingswanen, betrekkingswanen en andere wanen) en eufore, dysfore, prikkelbare of expansieve stemming (dit kan snel wisselen, bv. de patiënt kan eufoor de spreekkamer binnenkomen en op een neutrale opmerking dysfoor reageren).
  • Vaak aanwezig: afwezig of verminderd ziekte-inzicht, sterk modulerend en soms incongruent affect, motorische onrust en/of gestoorde impulscontrole, suïcidale gedachten, gestes en plannen.

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Sluit gebruik van middelen (inspectie van de pupillen, ontwenningsverschijnselen) en somatische oorzaken (palpatie van de schildklier, auscultatie van hart en longen, controles van vitale parameters) uit.
  • Voer indien mogelijk neurologisch onderzoek uit om een ruimte-innemend proces of een encefalitis uit te sluiten (met name bij een eerste manie of een verder onbekende patiënt).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Algemeen bloedonderzoek: om somatische aandoeningen minder waarschijnlijk te maken en ter detectie van somatische complicaties van de manie (bv. dehydratie en hyponatriëmie, zie addendum 3).
  • Urinetoxicologisch onderzoek: cannabis, amfetaminen (bv. speed), GHB, benzodiazepines en cocaïne (voor de differentiaaldiagnostiek: maniegeïnduceerd door middelen).
  • Op indicatie: CT-cerebrum en/of een lumbaalpunctie, bijvoorbeeld bij ernstige en/of toenemende hoofdpijn, bijkomende neurologische klachten of symptomen, systemische verschijnselen (zoals koorts) en/of een eerste manie na het 40e levensjaar.

Behandeling

Een patiënt met een manie moet met spoed verwezen worden naar een psychiater gezien de kans op suïcide en gevaren voortkomend uit manisch gedrag van een patiënt. Let er bij een hypomanie op dat deze snel in een manie kan overgaan. Verwijzing naar een psychiater is dus ook altijd aangewezen.

Niet-medicamenteuze interventies:

  • Bewaak in eerste instantie de veiligheid. Schat de kans op agressie en ander gevaar in en handel hiernaar, bijvoorbeeld houd het gesprek kort bij een dysfore patiënt en start voldoende snel met antipsychotische (en eventueel anxiolytische) medicatie (zie hoofdstuk 1).
  • Beoordeel welke contactpersoon (familielid/partner/kennis/vriend) een gunstige invloed op het gedrag van patiënt heeft en stel deze aan als eerste contactpersoon en betrek deze bij de behandeling.
  • Geef psycho-educatie (zo kort mogelijk in de acute situatie) aan patiënt en ten minste de eerste contactpersoon.
  • Beoordeel de noodzaak van opname en alternatieve behandelsetting (poliklinisch, ‘intensive home treatment’). Overweeg bij een ernstige manie een opname. Als de patiënt niet opgenomen wil worden, ga na of er indicatie is voor een gedwongen opname en eventueel separatie (zie deel 4 en hoofdstuk 1). Betrek daarbij het gevaar voor fysieke agressie, roekeloos gedrag, relaties en gezin (kinderen), werk (conflicten, reputatieschade en ontslag) en financiën (schulden). Onderschat de latere gevolgen daarvan voor de patiënt en diens omgeving niet. De ernst van een manie wordt vaak onderschat door de bagatelliserende opstelling van de patiënt. Ook hier is de heteroanamnese leidend. Bij twijfel over de noodzaak van opname kan de patiënt daarom het beste worden opgenomen.

Medicamenteuze behandelopties

Toelichting stroomschema figuur 3.1:

  • Algemeen: de hoeksteen van de behandeling van een acute manie bestaat uit medicatie; in de eerste plaats een antipsychoticum, bij een ernstige manie eventueel direct te combineren met een stemmingsstabilisator en een benzodiazepine. Mocht de manie veroorzaakt worden door een intoxicatie of een somatische aandoening dan stoppen met dit middel, respectievelijk behandeling van deze somatische aandoening. Geef bij ernstige verschijnselen bovendien een antipsychoticum (zie onder bij ‘Bij bestaande onderhoudsbehandeling en ernstige manie’) voor de duur van de symptomen.
  • Bij gebruik van een antidepressivum: stop dit antidepressivum.
  • Bij bestaande onderhoudsbehandeling en ernstige manie: optimaliseer dosis/spiegel indien inadequaat (lithium*: 0,8-1,2 mmol/l; valproïnezuur:** 80-120 mg/l; carbamazepine*** 8-12 mg/l) en voeg bovendien een antipsychoticum toe (olanzapine, haloperidol of risperidon). Er is enige voorkeur voor olanzapine**** gezien het eenvoudig doseren en de beschikbaarheid van een smelttablet, maar qua effectiviteit is er geen verschil tussen risperidon, olanzapine en haloperidol.
  • Bij bestaande onderhoudsbehandeling en lichte tot matig ernstige manie: optimaliseer dosis/spiegel indien inadequaat. Voeg alleen bij al adequate dosis/spiegel een antipsychoticum toe.
  • Bij een ernstige manie zonder onderhoudsbehandeling: start een antipsychoticum.
  • Bij een lichte of matig ernstige manie zonder onderhoudsbehandeling: indien je als behandelaar vermoedt dat er een indicatie voor onderhoudsbehandeling bestaat (bv. bij herhaalde en ernstige episoden), kies dan al in de acute fase voor een stemmingsstabilisator in plaats van een antipsychoticum, met als eerste keuze lithium* (bij voorkeur Camcolit of Priadel). Indien onderhoudsbehandeling onwaarschijnlijk zal zijn, maak een keuze tussen een antipsychoticum en een stemmingsstabilisator (bij voorkeur lithium**). Bij twijfel tussen een antipsychoticum en een stemmingsstabilisator, is er voorkeur voor een antipsychoticum vanwege het snellere effect en de eenvoudige toediening.
  • Bij een ernstige slaapstoornis en/of hevige onrust: voeg een benzodiazepine toe, bijvoorbeeld lorazepam* (zie hoofdstuk 10).

Figuur 3.1 Stroomschema behandeling manische episode (Bron: Kupka et al, 2015, p. 131)

Afbeelding 3.1

* Dosering lithium: in de acute fase starten met 600 mg eenmaal daags a.n. (bij ouderen 400 mg), na 3-5 dagen de 12-uursdalspiegel bepalen (deze is na 5 dagen ‘steady state’) en de dosis zo nodig aanpassen (lineaire farmacokinetiek) tot een streefspiegel van 0,8-1,2 mmol/l. Bij patiënten met een ernstige nierfunctiestoornis, een ernstige hartaandoening, ernstige hypothyreoïdie of een ernstige hersenbeschadiging is lithium (relatief ) gecontra-indiceerd en gaat de voorkeur uit naar valproïnezuur^**^. Voor de verschijnselen van een lithium-intoxicatie (in het algemeen optredend bij spiegels vanaf 1,5-2,0 mmol/l, maar soms ook bij lagere spiegels), zie paragraaf 15.5.

** Dosering valproïnezuur: start met ongeveer 20 mg/kg lichaamsgewicht gereguleerde afgifte a.n., na 3-5 dagen de 12-uursdalspiegel bepalen (deze is na 5 dagen steady state) en de dosis zo nodig aanpassen (niet-lineaire farmacokinetiek) tot een streefspiegel van 80-120 mg/l.

*** Dosering carbamazepine: start met 400 mg gereguleerde afgifte a.n., na 3-5 dagen de 12-uurs dalspiegel bepalen (deze is na 5 dagen steady state) en de dosis zo nodig aanpassen (lineaire farmacokinetiek) tot een streefspiegel van 8-12 mg/l. Houd rekening met daling van de spiegel door enzyminductie in de eerste weken van gebruik en bij veranderingen in comedicatie.

****Dosering olanzapine: startdosering bij leeftijd < 50 jaar: 15 mg a.n. (eventueel 10 mg a.n. en 5 mg ochtend); startdosering bij leeftijd > 50 jaar: 10 mg a.n. (eventueel 2 dd 5 mg).

*****Startdosering lorazepam bij leeftijd < 50 jaar: 1-1-2,5 mg (8-12-21 uur); bij leeftijd > 50 jaar: 0,5-0,5-1 mg.

Aandachtspunten manie bij kinderen en adolescenten

In Nederland is de diagnose bipolaire stoornis beneden de leeftijd van 12 jaar zeer uitzonderlijk. Bij adolescenten is de prevalentie 0,5-1%.

Behandeling bij kinderen en adolescenten

  • Antipsychotica zijn het meest effectief en aanbevelingen voor volwassenen kunnen worden gevolgd, rekening houdend met specifieke verschillen in dosering (zie tabel 3.1) en bijwerkingen (meer extrapiramidale, sederende en metabole bijwerkingen, vooral sedatie en gewichtstoename).
  • Het doel is echter niet instellen op antipsychotica als onderhoudsbehandeling, maar de acute fase overbruggen totdat patiënt adequaat is ingesteld op lithium (indien de diagnose bipolaire stoornis wordt gesteld).
  • Afhankelijk van klinische overwegingen hebben de volgende middelen de voorkeur:
    • olanzapine wanneer sederend effect is gewenst;
    • risperidon of aripiprazol bij kinderen met adipositas ofwel (eerder) geobserveerde gewichtstoename op antipsychotica;
    • quetiapine.

NB: jonge leeftijd is een risicofactor voor het optreden van acute bewegingsstoornissen bij antipsychoticagebruik, zie ook hoofdstuk 12

  • Stel een rustprogramma in, verminder prikkels en bied veiligheid en structuur.
  • Bij hypomanische verschijnselen kan worden gestart met aandacht voor slaapregulatie door onder andere het voorschrijven van een benzodiazepine, waarna kan worden afgewacht of het beeld zich herstelt (geen verdere actie nodig) ofwel verhevigt richting manie (volg dan bovenstaande adviezen).

Tabel 3.1 - Start- en onderhoudsdoseringen van de antipsychotica van voorkeur in de behandeling van acute manie bij kinderen en adolescenten

Acute fase (mg)Onderhoudsdosering (mg)
Olanzapine (offlabel)5-10Doseer eenmaal daags
Startdosering 2,5 mg/dag
Verhoog per week 2,5 mg tot max. 20 mg
Risperidon (offlabel voor manie/psychose)1-2Startdosering: 0,01 mg/kg/dag in 1 dosis,
Opbouw tot 0,08 mg/kg/dag in 2 doses, max. 6 mg/dag.
Quetiapine (offlabel)Doseer tweemaal daags, immediate release tablet:
dag 1: 50-100 mg/dag,
dag 2: 100-200 mg/dag,
dag 3: 200-300 mg/dag,
dag 4: 300-400 mg/dag,
maximale dosering: 500/600 mg/dag
Aripiprazol: geregistreerd voor manie vanaf 13 jaarDoseer eenmaal daags:
dag 1-2: 2,5 mg,
dag 3-4: 5 mg,
dag 5: 10 mg

Aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking

  • Let bij voorschrijven van lithium op adequate begeleiding in verband met de risico’s van lithium-gebruik. Mensen met een verstandelijke beperking zijn zelf nauwelijks in staat om beginnende tekenen van overdosering te constateren.
  • ‘Rapid cycling’ komt bij mensen met een verstandelijke beperking vaker voor.
  • Voor aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking, zie ook addendum 2.

Referenties

  • Cipriani A, Barbui C, Salanti G, et al. Comparative efficacy and acceptability of antimanic drugs in acute mania: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2011;378:1306-15.
  • Graaf R de, Have M ten, Dorsselaer S van. De psychische gezondheid van de Nederlandse bevolking; NEMESIS-2: Opzet en eerste resultaten. Utrecht: Trimbos-instituut; 2010.
  • Kenniscentrum bipolaire stoornissen. Richtlijn lithium. Geraadpleegd op 1 februari 2016, via http://www.kenniscentrumbipolairestoornissen.nl/bipolaire-stoornis/richtlijnen/richtlijnlithium/
  • Kupka R, Goossens P, van Bendegem M, et al. Multidisciplinaire richtlijn bipolaire stoornissen. Derde versie. Utrecht: De tijdstroom; 2015.
  • http://www.farmacotherapeutischkompas.nl
  • Ogawa Y, Tajika A, Takeshima N, et al. Mood stabilizers and antipsychotics for acute mania: a systematic review and meta-analysis of combination/augmentation therapy versus monotherapy. CNS Drugs. 2014;28:989-1003.
  • Otter M, van Amelsvoort TA. Lithium bij patiënten met een lichte verstandelijke beperking. Tijdschr Psychiatr. 2015;57:531-4.
  • Schaffer A, Isometsä ET, Tondo L, et al. International Society for Bipolar Disorders Task Force on Suicide: meta-analyses and meta-regression of correlates of suicide attempts and suicide deaths in bipolar disorder. Bipolar Disord. 2015;17:1-16.
versie: 1.1