Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

02. Psychotische episode

M. van den Bosch, J. Steenmeijer, H. Becker, R. Kahn, R. Bruggeman, C.H. Vinkers, J.J. Luykx

Achtergrond

Een psychose wordt gekenmerkt door stoornissen in het waarnemen en het denken en door geheel of gedeeltelijk verlies van contact met de werkelijkheid. Kernsymptomen zijn hallucinaties, wanen en formele denkstoornissen (afwijkingen in de vorm van het denken). De belangrijkste referentie om te bepalen of een gedachte, waarneming of gedraging niet overeenkomt met de werkelijkheid – dat wil zeggen: psychotisch is – wordt gevormd door de (culturele) omgeving, hetgeen een zekere subjectiviteit impliceert.

Epidemiologie

Psychotische ervaringen komen bij 10-20% van de bevolking wel eens voor en behoeven geen behandeling indien zij incidenteel optreden en niet met het dagelijks functioneren interfereren. De incidentie van schizofreniespectrum-stoornissen bedraagt ongeveer 1,5 per 10.000 personen; de ‘lifetime’-prevalentie is ongeveer 1%. De leeftijd waarop de klachten ontstaan ligt bij mannen gemiddeld rond de 18 tot 25 jaar en bij vrouwen gemiddeld iets later, rond de 25 tot 30 jaar. Een positieve eerstegraadsfamilieanamnese verhoogt de kans op schizofrenie met ongeveer een factor 10 (dus van 1 naar 10%).

Differentiaaldiagnose

  • Schizofreniespectrumstoornissen (zoals schizofrenie, de schizofreniforme stoornis, de schizoaffectieve stoornis en de kortdurende psychotische stoornis): naast een psychose door een middel de meest voorkomende groep aandoeningen waarbij psychoses optreden.
  • Psychotische stoornis door het gebruik van een middel (drugspsychose, vooral psychostimulerende middelen, zie hoofdstuk 16) meestal aan te tonen door urinetoxicologisch onderzoek. Na het staken verdwijnen de psychotische symptomen binnen enkele dagen tot weken.
  • Manische episode: eufore, dysfore of expansieve stemming met hyperactiviteit. Typisch zijn grootheidswanen, maar ook een achtervolgingswaan is mogelijk.
  • Depressieve episode met psychotische verschijnselen: sombere stemming, vlak affect, vertraagde psychomotoriek en bradyfrenie. Typische psychotische verschijnselen zijn somatische, schuld- en nihilistische wanen.
  • Psychotische stoornis door een somatische aandoening (bv. anti-NMDA receptorencefalitis, neurosyfilis, hersentumoren en auto-immuunaandoeningen): de aandoening wordt vastgesteld door middel van lichamelijk, beeldvormend of laboratoriumonderzoek.
  • Delirium: vaak visuele hallucinaties en onrustige psychomotoriek. Naast psychotische symptomen ten minste een verandering in bewustzijn en vaak een afwijking in de aandacht en/of oriëntatie. Vaak een uctuerend beloop over de dag. In de huisartsenpraktijk, bij ouderen en in het algemeen ziekenhuis frequent optredend (wellicht in die settings de meest voorkomende aandoening met psychotische verschijnselen).
  • Psychotische stoornis door onttrekking van een middel: na het (plotseling) stoppen van bijvoorbeeld alcohol kunnen potentieel hevige psychotische symptomen optreden, meestal kortdurend, bijvoorbeeld gedurende enkele dagen na het stoppen.
  • Schizoïde en schizotypische persoonlijkheidsstoornis: milde varianten van hallucinaties en wanen zoals betrekkingsideeën, achterdocht, lichamelijke illusies, magisch denken en sociale angst naast afwijkingen in sociale contacten, beginnend in de vroege volwassenheid.

Aandachtspunten anamnese

  • Bovenstaande klinische verschijnselen, veranderingen in het sociale functioneren, veranderingen in de stemming en het gebruik van drugs.
  • Verricht altijd een heteroanamnese.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Wanen, hallucinaties, onverzorgd uiterlijk, wantrouwen in en het afhouden van het contact, verminderde aandacht, verminderde concentratie en geheugen, vlak affect, traag of chaotisch bewegen en soms katatone verschijnselen (zie hoofdstuk 7).

Aandachtspunten lichamelijk onderzoek

  • Vitale parameters, algemeen lichamelijk onderzoek (auscultatie hart en longen om infecties en ritmestoornissen uit te sluiten), metabole parameters (BMI, buikomtrek en bloeddruk, mede om de bijwerkingen van antipsychotica op te kunnen volgen) en neurologisch onderzoek (tekenen van intracraniële drukverhoging, zoals gedaald bewustzijn en motorische uitvalsverschijnselen, zoals een hemiparese).

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Verricht bij voorkeur bloedonderzoek om een somatische oorzaak uit te sluiten (zie addendum 3) en bijwerkingen te kunnen monitoren, inclusief TSH en FT4 en bij vermoeden van overige aandoeningen meer gericht op deze aandoeningen.
  • Urinetoxicologisch onderzoek op cannabis, amfetaminen, opiaten en cocaïne.
  • Op indicatie: soa- en zwangerschapstesten.
  • Op indicatie: CT-cerebrum (bij hoofdpijn in combinatie met visusklachten en/of de novo epilepsie en/of nieuwe afwijkingen bij neurologisch onderzoek).

Behandeling

  • Subsyndromale klachten (bij geen hinder in dagelijks functioneren): geen behandeling nodig.
  • Verwijzing naar een psychiater: bij het vermoeden van elke psychotische episode.
  • Maak samen met de patiënt en eventueel familie een keuze voor een bepaald antipsychoticum, bijvoorbeeld op basis van eerdere ervaringen van de patiënt, gevreesde bijwerkingen en het profiel van de patiënt (bv. bij metabool-syndroom liever geen olanzapine).
  • Bij schizofreniespectrumstoornissen: als er geen (relatieve) contra-indicaties zijn, start olanzapine (1 dd 10 mg ante noctem (a.n.), liefst een smelttablet); in België olanzapine ofwel amisulpiride (2 dd 200 mg).
  • Bij acute agitatie (inclusief overwegingen over wel of niet separeren): zie hoofdstuk 1.
  • Bij hevige angst: lorazepam 3-4 dd 1 mg als startdosering, eventueel op te hogen op geleide van beeld. Let op: lagere dosering bij leeftijd > 60 jaar.
  • Bij insomnie: zie hoofdstuk 10.
  • Bij verdenking katatonie: zie hoofdstuk 7.
  • Bij een psychose door een organische oorzaak, geneesmiddel of drugsgebruik: behandel de onderliggende conditie. Overweeg een antipsychoticum om angst, onrust, verwardheid en gedesorganiseerd gedrag te verminderen en behandeling mogelijk te maken.
  • Begin bij patiënten > 50 jaar met lagere doseringen (bv. bij een psychose bij een 65-jarige met 5 mg olanzapine) en doseer verder op geleide van effectiviteit en bijwerkingen.
  • Een depotpreparaat kan ook bij een eerste psychose worden overwogen, bij voorkeur na enige dagen orale behandeling om met name extrapiramidale bijwerkingen te kunnen inschatten en ten behoeve van ‘dose finding’. Hierbij kunnen in de acute fase ook kortwerkende parenterale preparaten worden overwogen, zoals zuclopentixol ‘Acutard’ 50-150 mg i.m., dat 2 tot 3 dagen lang effect sorteert.
  • Vraag voor de start van een antipsychoticum naar het voorkomen van epilepsie en hartritmestoornissen bij patiënt en/of eerstegraads familieleden en overleg bij aanwezigheid hiervan met de neuroloog en/of cardioloog. Een antipsychoticum is in dergelijke gevallen niet gecontra-indiceerd maar monitoring van bijwerkingen (QTc-verlenging en insulten) is aangewezen.
  • Controleer vóór de start met een antipsychoticum de metabole parameters: gewicht, lengte, buikomtrek, bloeddruk, pols, nuchter glucose, cholesterol, HDL, LDL en triglyceriden.

Tabel 2.1 Doses van veelgebruikte antipsychotica met aanbevolen doseringen in mg/dag bij volwassenen

Generieke naamBegindosis (mg)Onderhoudsdosis (mg)Maximale dosis (mg)
Amisulpiride400200-800800
Aripiprazol5-1010-3030
Clozapine12,5-25300 (spiegel > 300)900
Flupentixol1-55-4040
Haloperidol2-4410
Olanzapine105-2030
Lurasidon37111148
Perfenazine8-242032
Pimozide1-22-620
Pipamperon40-8040-360360
Quetiapine100-200400-800800
Risperidon2-33-616
Sertindol412-2024
Sulpiride100-200100-200800
Zuclopentixol10-5020-40150

_Figuur 2.1 - Behandelschema acute psychotische episode (zie tabel 2.1 voor startdoseringen van de genoemde middelen)_

Stap 1: Eerste keuze

  • Maak na overleg met patiënt (en eventueel familie) een keuze tussen de verschillende middelen en start met de begindosering (zie tabel 2.1). Neem ook bijwerkingen in ogenschouw. Zo zijn olanzapine, amisulpiride (in Nederland met artsenverklaring beschikbaar) en risperidon superieur gevonden aan andere middelen, maar voor de individuele patiënt kan een ander middel beter passen.**
  • Evalueer na 2 weken: effectiviteit en bijwerkingen Beoordeel de therapietrouw (eventueel spiegelbepaling)
  • Eventueel dosisaanpassing (zie tabel 2.1) Bij remissie → onderhoudsbehandeling Bij geen respons na 2 weken → stap 2

Stap 2: Na 2 weken in stap 1 geen respons?

  • Stop het eerste middel en start een ander middel (zie tabel 2.1).
  • Evalueer na 2 weken: effectiviteit en bijwerkingen
    • Beoordeel de therapietrouw (eventueel spiegelbepaling)
    • Bij (vermoeden van) gebrekkige therapietrouw: overweeg depotpreparaat
  • Eventueel dosisaanpassing (zie tabel 2.1)
    • Bij remissie → onderhoudsbehandeling
    • Bij geen respons na deze 2 weken → stap 3

Stap 3: Na stappen 1 en 2 geen respons?

* Op basis van effectiviteit en bijwerkingen heeft behandeling met olanzapine de voorkeur, gevolgd door risperidon en clozapine. De meeste antipsychotica (zo ook olanzapine en risperidon) mogen eenmaal daags (bij voorkeur in de avond gezien sedatie) worden gedoseerd. Amisulpiride is naast olanzapine een eerstekeuzemiddel, maar is in Nederland niet geregistreerd. In het individuele geval kan voor andere middelen worden gekozen, bijvoorbeeld bij een sterke voorkeur van de patiënt voor een bepaald middel of indien bepaalde bijwerkingen gevreesd worden. Het combineren van antipsychotica in de acute fase is af te raden gezien ontbrekend bewijs van effectiviteit

Aandachtspunten psychose bij kinderen en adolescenten

  • Psychotische klachten, zoals het horen van stemmen, komen voor bij een groot deel van de kinderen en adolescenten (7,5-17%), zijn regelmatig een uiting van een onderliggende, niet primair psychotische psychiatrische stoornis (zoals autisme) of een ander probleem (spanning, gezinsproblemen, trauma) en behoeven doorgaans geen behandeling.
  • Aanvullend onderzoek: zie hierboven, overweeg ook:
    • intelligentie- en neuropsychologisch onderzoek in een stabiele fase;
    • bij bekend lage intelligentie of verdenking op syndroom: genetisch onderzoek.

Behandeling psychose bij kinderen en adolescenten

  • Overweeg verwijzing naar een professional met ervaring met deze doelgroep.
  • Bij kinderen en adolescenten is soms sprake van een eerste psychose. Psycho-educatie voor patiënt en betrokkenen is daarom van belang vanaf het eerste contact.
  • Zet naast eventuele medicamenteuze behandeling ook cognitieve gedragstherapie in.
  • Medicatie (zie ook tabel 2.2):
    • bij kinderen en adolescenten zijn alleen haloperidol (> 0 jr.), pimozide (> 3 jr.) en aripiprazol (> 15 jr.) geregistreerd voor de medicamenteuze behandeling van psychose. Doorgaans wordt echter off label-medicatie voorgeschreven zoals risperidon en olanzapine;
    • dosering: start met begindosis en verhoog geleidelijk. Overweeg in acute situaties een hogere startdosering: olanzapine: 5-10 mg, risperidon: 1-2 mg (overweeg 0,5 mg bij kinderen < 12 jaar of met een opvallend laag gewicht);
    • jonge leeftijd is een risicofactor voor het optreden van acute bewegingsstoornissen bij antipsychoticagebruik, zie ook hoofdstuk 12 .

Tabel 2.2 - Doses van antipsychotica met aanbevolen doseringen in mg/dag voor kinderen en adolescenten

Generieke naambegindosis (mg)Onderhoudsdosis (mg)Maximale dosis (mg)
Aripiprazol11-530
Clozapine12,5-25150-300450
Haloperidol0,250,15 mg/kg
Olanzapine2,520
Pimozide0,50,1 mg/kg
Pipamperon440
Quetiapine25-501200
Risperidon0,25- 20,25-26

Aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking

  • Denk ook aan overvraging/stress/spanning als oorzaken voor psychotische ontregeling. Medicamenteuze behandeling is dan niet per definitie de eerste keuze, maar kan wel als tijdelijke ondersteuning worden ingezet.
  • De kans op extrapiramidale bijwerkingen (EPS) in deze populatie is verhoogd. Daarnaast is de kans op het ontwikkelen van een metabool syndroom ook een aanzienlijk risico, gezien de vaak ongezonde leefstijl.
  • Risperidon is bij deze populatie het best onderzocht, maar de keuze van het antipsychoticum zal sterk worden bepaald door eerdere reacties op antipsychotica, mogelijkheden tot compliance en de individuele afweging van de bijwerkingen bij de patiënt.
  • Laag doseren van antipsychotica kan vaak al effectief zijn. Bij uitblijven van effect is het wel belangrijk voldoende door te doseren conform de richtlijn.
  • Voor aandachtspunten in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking: zie ook addendum 2.

Referenties

  • Cahn W, Krabbendam L, Mijin-Germeis I, et al. Handboek schizofrenie. Utrecht: de Tijdstroom; 2011.
  • Clozapine Plus Werkgroep. Richtlijn voor het gebruik van clozapine. 2013. Via www.clozapinepluswerkgroep.nl.
  • Farmacotherapeutisch kompas; groepsoverzicht antipsychotica.
  • Kenniscentrum Kinder- en jeugdpsychiatrie. Richtlijn Psychotische stoornissen bij kinderen en adolescenten. 2014.
  • Leucht S, Corves C, Arbter D, et al. Second-generation versus first-generation antipsychotic drugs for schizophrenia: a meta-analysis. Lancet. 2009;373:31-41. 34 Acute psychiatrie
  • Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments meta-analysis. Lancet. 2013;382:951-62. Erratum in: Lancet. 2013;382:940.
  • Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Multidisciplinaire richtlijn Schizofrenie. Utrecht: De Tijdstroom; 2012.
  • Petrides G, Malur C, Braga RJ, et al. Electroconvulsive therapy augmentation in clozapineresistant schizophrenia: a prospective, randomized study. Am J Psychiatry. 2015;172:52-8.
  • Samara MT, Dold M, Gianatsi M, et al. Efficacy, Acceptability, and Tolerability of Antipsychotics in Treatment-Resistant Schizophrenia: A Network Meta-analysis. JAMA Psychiatry. 2016;73:199-210.
  • Vorstman JA, Breetvelt EJ, Hillegers MH, Scheepers FE. Psychose: symptomen en stoornissen onderscheiden bij kinderen en adolescenten. Tijdschr Psychiatr. 2015;57:928-32.
versie: 1.1