Acute PsychiatrieMenu
Acute Psychiatrie

01. Acute agitatie

G. van Gelder, D. Sikkens, J. Steenmeijer, M. Bak, G. Jacobs, P. Naarding, R. van Ojen, C.H. Vinkers

Achtergrond

Met acute agitatie wordt bedoeld: een extreme opwindingstoestand die gepaard gaat met toegenomen verbale en/of motorische activiteit en die acuut zorg behoeft.

Epidemiologie

Acute agitatie komt regelmatig voor, variërend van dagelijks op de SEH en acute opnameafdelingen tot sporadisch op andere afdelingen en poliklinieken. Ongeveer 10% van de psychiatrische spoedinterventies betreft acute agitatie en de prevalentie varieert onder psychiatrische patiënten van 11 tot 35%, afhankelijk van de onderzochte populatie.

Differentiaaldiagnose

  • Psychiatrische oorzaak:
    • psychotische stoornis;
    • depressie met psychomotore agitatie/angst;
    • manie of hypomanie;
    • persoonlijkheidsstoornis;
    • middelenintoxicatie (met name cocaïne, amfetaminen, maar ook anticholinergica);
    • middelenonttrekking (met name alcohol, GHB en benzodiazepines, maar ook SSRI’s);
    • dementie;
    • acute stressstoornis of aanpassingsstoornis.
  • Niet-psychiatrische oorzaak (bv. relationele conflicten)
  • Somatische oorzaak:
    • delier;
    • hoofdtrauma;
    • encefalitis, meningitis, andere infecties;
    • paraneoplastische verschijnselen (limbische encefalitis);
    • intracraniële laesies (zoals bloeding en ruimte-innemend proces);
    • metabole oorzaak (hyponatriëmie, hypocalciëmie, hypoglycaemie, etc.);
    • intracraniële complicaties bij aids;
    • neurodegeneratieve aandoeningen (ziekte van Parkinson);
    • hypoxie;
    • hyperthyreoïdie/thyrotoxische crisis;
    • hyperthermie/hypothermie;
    • shock;
    • insult (postictaal);
    • toxische medicatiespiegels (anti-epileptica, maligne antipsychoticasyndroom (zie hoofdstuk 14), serotoninesyndroom (zie hoofdstuk 13));
    • bijwerkingen van medicatie (bv. dyskinesieën door l-dopa of acathisie door antipsychotica).

Aandachtspunten anamnese

  • Let op de eigen veiligheid.
  • Soms zijn anamnese en lichamelijk onderzoek pas mogelijk na de-escalatie of nadat medicatie is gegeven/toegediend (zie kader 1.1).
  • Probeer een korte voorgeschiedenis en (hetero)anamnese te verkrijgen, inclusief medicatiegebruik.
  • Overweeg somatische oorzaak indien: blanco psychiatrische voorgeschiedenis, vooral bij leeftijd > 45 jaar; afwijkende somatische controles; neurologische afwijkingen; aanwijzingen voor hoofdtrauma (anamnestisch of externe huidafwijkingen); verminderd of wisselend bewustzijn met aandachtstoornissen; episodisch/atypisch beloop; acuut tot subacuut ontstaan.

Aandachtspunten psychiatrisch onderzoek

  • Alle onderdelen zijn van belang om een waarschijnlijkheidsdiagnose vast te stellen.
  • Besteed extra aandacht aan: cognitieve functies (bv. gestoorde oriëntatie kan wijzen op een delier of dementie) en affectieve functies (bv. een dysfore stemming kan bij een manie passen).

Aandachtspunten Iichamelijk onderzoek

  • Verricht somatische controles (RR/pols/temperatuur/ademhalingsfrequentie/glucose/saturatie), lichamelijk en neurologisch onderzoek.
  • Overweeg middelenintoxicatie (zie hoofdstuk 16) bij de volgende symptomen: afwijkende pupilgrootte (symmetrisch); autonome activatie/dysregulatie (o.a. tachy- of bradycardie, lichaamstemperatuursveranderingen); afwijkende ademhalingsfrequentie (< 10 of > 20); verminderde of zeer levendige darmperistaltiek; misselijkheid of braken; dysartrie en motorische agitatie of ataxie.

Aandachtspunten aanvullend onderzoek

  • Screen urine op drugs; op indicatie: laat BAC (blood alcohol concentration) blazen.
  • Aanvullend onderzoek bij een patiënt:
    • met een blanco psychiatrische voorgeschiedenis; en/of
    • bij wie (hetero)anamnese geen aanwijzingen geeft voor een psychiatrische oorzaak; en/of
    • bij wie (hetero)anamnese niet mogelijk is; en/of
    • die bekend is met een (ernstige) somatische aandoening.
  • Buiten een ziekenhuis: indien er verdenking is op een somatische oorzaak, overleg met een ziekenhuis en stuur de patiënt zo nodig in.
  • Binnen een ziekenhuis: overleg met het relevante specialisme (meestal interne geneeskunde of neurologie).

Behandeling

Algemene uitgangspunten

  • Kies de minst ingrijpende interventie (let daarbij op subsidiariteit, proportionaliteit en doelmatigheid).
  • Kies bij voorkeur een interventie gericht op behandeling van de (vermeende) onderliggende aandoening.
  • Betrek de patiënt zo veel mogelijk bij de keuze van interventie.
  • Voor behandeling bij wilsonbekwame patiënten: zie deel 4.

Niet-medicamenteuze behandeling

  • Breng patiënt naar een rustige, ruime, veilige ruimte, zonder objecten die als wapen gebruikt zouden kunnen worden.
  • Probeer het team op te schalen naar 4 tot 6 personen, bijvoorbeeld met psychiatrisch verpleegkundigen of politie (extramuraal) als er (forse) acute agitatie verwacht wordt.
  • Laat patiënt niet alleen of zorg voor camerabewaking (bv. bij zeer ernstige dreiging van agressie in politiecel of separeerruimte).
  • Vermijd contact met triggers tot agitatie (bv. naasten, medepatiënten).

Separatie en/of fixatie

  • Schakel de politie in wanneer de veiligheid niet te waarborgen is en de zorg buiten het ziekenhuis plaatsvindt. Binnen een instelling of ziekenhuis kan een beroep gedaan worden op de beveiliging.
  • Raadpleeg voorafgaand het agressiewerkplan indien dit aanwezig is en daar tijd voor is.
  • Vermijd fixeren en separeren. Indien andere opties (waaronder medicatie) onvoldoende effectief zijn, kan op de SEH of somatische afdeling (bij een wilsonbekwame patiënt, zie deel 4) overgegaan worden tot fixatie mits dit doelmatig, proportioneel en subsidiair is. Fixatie kan ook tijdelijk worden overwogen om bijvoorbeeld de patiënt vast te houden.
  • Op de psychiatrische (BOPZ-)afdeling kan bij uiterste nood gesepareerd worden mits erna een BOPZ-procedure wordt opgestart (inbewaringstelling (IBS) of rechterlijke machtiging (RM)), zie deel 4. Indien er een (wettelijk) vertegenwoordiger is, moet deze worden ingelicht over de handeling en indien mogelijk toestemming verlenen. Voor separeren: zie de separeerbeslisboom van uw eigen afdeling/instelling.

Medicamenteuze behandeling

  • Zie figuren 1.1 tot en met 1.3 voor praktische adviezen ten aanzien van medicamenteuze behandeling.
  • Let op: bij het onvrijwillig toedienen van medicatie moet rekening gehouden worden met juridische aspecten (zie deel 4).
  • Bij acute dystonie (bv. na toediening van haloperidol), zie hoofdstuk 12 .
  • Vermijd gelijktijdige parenterale toediening van olanzapine en benzodiazepines (i.v.m. risico ademhalingsdepressie), ten minste gedurende 2 uur.
  • Wees bij co-intoxicatie met alcohol en/of benzodiazepines extra alert op ademhalingsdepressie. Bij een verdenking op ademhalingsdepressie (afname ademhaling of dreigende ademstilstand) moet acuut ingegrepen worden en zo nodig een ambulance gebeld en/of de SEH ingelicht worden.
  • Suppleer methadon, baclofen en nicotine bij onttrekking van het betreffende middel (zie ook hoofdstuk 16 en hoofdstuk 18 ).
  • Voor agitatie bij delirium: zie hoofdstuk 18 .
  • Voor agitatie bij GHB intoxicatie/onttrekking: zie hoofdstuk 18 .
  • Bij gebruik van fluoxetine, paroxetine, sertraline, duloxetine en buproprion: houdt rekening met fors vertraagde afbraak van haloperidol en risperidon in verband met inhibitie van CYP2D6 en CYP3A4 en doseer dus voorzichtiger (zie hoofdstuk 15.)
  • Voor bepaalde benzodiazepines geldt dat de intreding van de werking na orale inname niet veel langzamer is dan na intramusculaire injectie (i.m.).
  • Er is geen harde evidentie voor frequent voorkomende klinisch relevante paradoxale reacties op benzodiazepines.
  • Voor een overzicht van bijwerkingen: zie hoofdstuk 15.

Contra-indicaties

Relatieve contra-indicaties

  • QTc-tijd:
    • bij bekende QTc-tijdverlenging > 500 ms of een bekend congenitaal ‘long QT syndrome’ zijn antipsychotica in principe gecontra-indiceerd op grond van risico op lethale aritmie;
    • verlengde QTc-tijd (mannen: > 450ms, vrouwen: > 470ms) maar < 500ms is geen absolute contra-indicatie, waarbij de noodzaak van het middel dient te worden afgewogen tegen andere risicoverhogende factoren, zoals met name recent cardiaal event en andere QTc-verlengende comedicatie;
    • let op synergisme tussen QT-verlengend psychofarmacon en eventueel gebruik van andere QT-verlengende medicatie (bv. bètablokkers of calciumkanaalblokkers) of drugs (cocaïne);
    • voor een overzicht van niet-medicamenteuze factoren die van invloed kunnen zijn op het QT-interval: zie hoofdstuk 15.
  • Bij een voorgeschiedenis van klinische significante EPS en tardieve dyskinesie bestaat een relatieve contra-indicatie voor haloperidol en is behandeling met benzodiazepines (of eventueel promethazine) in principe eerste keuze.
  • Intraveneuze toediening van haloperidol dient onder voortdurende ecgcontrole te geschieden, met dosis beperkt tot 10 mg/24 uur.
  • In verband met een verhoogd risico op ademhalingsdepressie is er voor benzodiazepines een relatieve contra-indicatie bij pulmonaal belaste voorgeschiedenis (COPD, astma), bij recente inname van (hoge doseringen) benzodiazepines en andere factoren die het risico op ademhalingsdepressie verhogen, zoals co-intoxicatie met alcohol. Bij deze risicofactoren moet de ademhaling goed in de gaten gehouden worden.
  • Mengintoxicaties met medicatie (al dan niet met benzodiazepines) en alcohol: wees terughoudend met het toedienen van benzodiazepines.
  • Vermijd bij de ziekte van Parkinson en ‘Lewy body’-dementie alle antipsychotica met uitzondering van clozapine en quetiapine.

Kader 1.1. - 10 manieren waarop de-escalatie bereikt kan worden (bron: richmond, et al. 2012)

  1. Respecteer de persoonlijke ruimte van de patiënt.
  2. Ga niet direct voor de patiënt staan, laat zien dat je de patiënt geen kwaad wil doen (handen in het zicht, niet gesloten, geen gesloten houding, maak geen starend oogcontact).
  3. Probeer verbaal contact te maken: a. laat slechts één iemand met de patiënt praten; b. spreek duidelijk en in rustig tempo; c. introduceer jezelf en verschaf oriëntatie, uitleg en geruststelling; d. wees empathisch en respectvol maar resoluut met betrekking tot grenzen en veiligheid.
  4. Wees beknopt. Houdt het simpel en herhaal.
  5. Betrek de patiënt zo veel mogelijk bij de interventies.
  6. Luister goed naar wat de patiënt zegt en probeer het te begrijpen, parafraseer nadrukkelijk.
  7. Zoek iets waarover je het eens kan zijn.
  8. Vertel de patiënt wat wel en niet acceptabel is en spreek de patiënt aan op onveilig of ongepast gedrag.
  9. Geef de patiënt een keuze (medicatie) en schets perspectief.
  10. Bespreek na afloop de situatie met de betrokkenen (ook familie en/of naasten).

Figuur 1.1 - Stroomschema Medicamenteuze behandeling bij acute agitatie

Afbeelding 1.1

* Bij geen effect, op geleide van het beeld vaker en met hogere dosis herhalen, gelet op verdelingsvolume en leeftijd. Houd rekening met mogelijke kruistolerantie benzodiazepines en alcohol

** Haloperidol/promethazine: bij onvoldoende effect na 30 min. tot 1 uur: haloperidol niet herhalen, maar 25-50 mg promethazine geven als monotherapie per 30 min. Indien geen haloperidol met promethazine is gebruikt: lorazepam 1-2 mg oraal of parenteraal toevoegen, cave min. 2 uur voor/na olanzapine i.m.

Figuur 1.2 - Medicamenteuze behandeling bij ouderen

Ouderen > 65 jaar en/of bij hersenbeschadiging

Algemeen:

  • haloperidol 2 mg (max. 5 mg/24 u ) + eventueel promethazine 25 mg (promethazine liever vermijden bij ouderen en delirante patiënten in verband met sterke anticholinerge eigenschappen);
  • cave: valgevaar bij ouderen na ingrijpmedicatie.

Dementie met uitzondering van ‘Lewy body’-dementie:

  • Bij voorkeur niet medicamenteus behandelen.
  • In principe is haloperidol met promethazine mogelijk (zie voor dosering hierboven). Alternatief:
  • olanzapine 2,5-5 mg per os maximaal 10 mg /24 uur;
  • olanzapine 2,5 i.m., herhalen per 30 min., maximaal 7,5 mg /24 uur.

‘Lewy body’-dementie en ziekte van Parkinson:

  • Lorazepam 0,5-1 mg per os/ 0,5-1 mg i.m.
  • Géén antipsychotica met uitzondering van clozapine (12,5-50 mg) en quetiapine (25-100 mg).

Bij bekende hersenbeschadiging en andere organische oorzaken:

  • Antipsychotica en benzodiazepines relatief gecontra-indiceerd. Overweeg: diagnosespecifieke farmacologische behandeling.*
  • Indien noodzakelijk: haloperidol 2 mg (max. 5 mg/24 u ) + promethazine 25 mg.**

* Agitatie ten gevolge van een organische, intracerebrale oorzaak (tumor, trauma, hersenbeschadiging anderszins) vraagt om een diagnosespeci eke farmacologische behandeling conform de desbetreffende evidentie, zoals behandeling met bètablokkers of carbamazepine bij traumatisch letsel. Benzodiazepines zijn in deze gevallen relatief gecontra-indiceerd op grond van het induceren van (verdere) bewustzijnsdaling en mogelijke toename van agitatie

** Haloperidol/promethazine: bij onvoldoende effect na 30 min. tot 1 uur: haloperidol niet herhalen, maar 25-50 mg promethazine toevoegen, per 30 min.

Figuur 1.3 - Medicamenteuze behandeling bij kinderen en adolescenten

Kinderen < 12 jaar

  • Behandel bij voorkeur niet medicamenteus.
  • Overweeg fysieke beperking.
  • Bij medicamenteuze interventie kan gekozen worden voor lorazepam (0,25-1 mg, eerste keuze) of risperidon (0,25-0,5 mg, tweede keuze), beide orale toediening. Kies een zo laag mogelijke dosering en herhaal indien nodig en bij partieel effect na 1 uur.

12-16 jaar

Als bij volwassenen, maar halveer dosis.

> 16 jaar

Als bij volwassenen.

Toelichting bij figuur 1.1 tot en met 1.3

  • Bij i.m. toediening van olanzapine wordt de piekspiegel sneller bereikt (30-45 min.) dan bij orale toediening (5-8 uur). Toediening van meer dan 10 mg olanzapine in 1 dosis is offlabel vanwege de hoge piekspiegels.
  • Benzodiazepines werken bij i.m. toediening niet veel sneller dan bij orale toediening.
  • Midazolam-neusspray is niet opgenomen in het schema, omdat er binnen de psychiatrie weinig ervaring mee is en er gezien de korte halfwaardetijd 2 nadelen aan kleven: plotseling ‘ontwaken’ van de patiënt en de frequente noodzaak tot hernieuwde toedieningen.
  • Bij patiënten met een impulscontrole-stoornis of dissociatieve episodes bestaat een relatieve contra-indicatie voor benzodiazepines alleen als eerder gedocumenteerde paradoxale reacties zich hebben voorgedaan. In andere gevallen is er geen contra-indicatie. Behandel bij voorkeur niet-medicamenteus.
  • Bij de ziekte van Parkinson (dementie) en ‘Lewy body’-dementie bestaat een absolute contra-indicatie voor haloperidol. Alleen voor clozapine (en eventueel quetiapine) bestaat enige evidentie voor effect op agitatie bij ‘Lewy body’-dementie.
  • Bij agitatie bij overige dementiële beelden waarbij vooral sprake is van agressie, is haloperidol bewezen effectief. Tegen agitatie in het algemeen is olanzapine effectief, maar dit gaat gepaard met meer bijwerkingen.
  • Bij patiënten met een verstandelijke beperking bestaat weinig evidentie voor effectieve medicamenteuze behandeling van agitatie. Risperidon is bij deze populatie het best onderzocht, maar de keuze van het antipsychoticum zal sterk worden bepaald door eerdere reacties op antipsychotica, de ingeschatte therapietrouw en de individuele afweging van de bijwerkingen.
  • De effectiviteit en veiligheid van haloperidol (mits gegeven in combinatie met promethazine) verschillen niet in belangrijke mate met die van olanzapine. Samengenomen met praktische overwegingen als beschikbaarheid zijn deze middelen eerste en tweede keuze. Omdat bij haloperidol bij herhaalde giften wel sneller extrapiramidale bijwerkingen (EPS) kunnen optreden, wordt geadviseerd dit middel op korte termijn niet te herhalen, maar promethazine bij te geven bij onvoldoende effect.
  • Terughoudendheid met antipsychotische behandeling bij intoxicatie met psychostimulantia is rationeel, omdat de halfwaardetijd van deze middelen vaak kort is. Behandeling met antipsychotica bij cocaïne-intoxicatie is verder relatief gecontra-indiceerd op grond van verhoogde kans op cardiale complicaties van cocaïne (QTc-verlenging en aritmie) door toevoeging van het antipsychoticum.
  • Het bewijs voor de effectiviteit en de veiligheid van medicamenteuze interventies voor agitatie en gedragsstoornissen bij patiënten met een acute alcoholintoxicatie is beperkt. De-escalerende technieken zijn hierbij de interventie van eerste keuze en alleen indien deze niet effectief is, kunnen medicamenteuze interventies worden overwogen. Let op hypoglykemie en start parenterale thiamine bij comateuze patiënten om een wernicke-encefalopathie te voorkomen.

Aandachtspunten bij mensen met een verstandelijke beperking

  • Meestal gaat het hierbij niet om een psychiatrisch beeld, maar om een combinatie van een beperkte frustratietolerantie, een gebrekkige impulscontrole en een onvoldoende op de wensen en behoefte van de patiënt met een verstandelijke beperking ingestelde omgeving. Niet zelden is ook sprake van een onderliggende somatische aandoening.
  • De volgende stappen zijn vooral gebaseerd op klinische ervaring:
    • stap 1: pedagogische maatregelen (even afkoelen, korte time-out);
    • stap 2: medicatie, zoals hierboven beschreven.
  • Meer dan in de reguliere populatie bestaat het risico op paradoxale reacties bij alle benzodiazepines.
  • Voor aandachtspunten in het algemeen bij mensen met een verstandelijke beperking, zie ook addendum 2.

Referenties

  • Aman MG, Crismon ML, Frances A, et al. Expert consensus guideline series: treatment of psychiatric and behavioral problems in mental retardation. 2002, via http://www.mhsagrants.com/files/Expert_Consensus_Guidelines_Update.pdf.
  • Bak M, van Os J, Marcelis M. Acute ingrijpmedicatie; literatuuroverzicht en aanbevelingen. Tijdschr Psychiatr. 2011;10:727-37.
  • Leucht S, Cipriani A, Spineli L, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple treatments meta-analysis. Lancet. 2013;382:951-62.
  • Moore G, Pfaff JA. Assessment and emergency management of the acutely agitated or violent adult. 2015. UpToDate, via www.uptodate.com.
  • National Collaborating Centre for Mental Health (UK). Violence and aggression: short-term management in mental health, health and community settings. NICE Guideline 2015.
  • NVKG. Diagnostiek en medicamenteuze behandeling van dementie. Nederlandse Vereniging voor Klinische Geriatrie. Richtlijn; 2005.
  • Pacciardi B, Mauri M, Cargioli C, et al. Issues in the Management of acute agitation: how much current guidelines consider safety? Front Psychiatry. 2013;4:26.
  • Peisah C, Chan DK, McKay R, et al. Practical guidelines for the acute emergency sedation of the severely agitated older patient. Intern Med J. 2011;41:651-7.
  • Richmond JS, Berlin JS, Fishkind AB, et al. Verbal de-escalation of the agitated patient: consensus statement of the American association for emergency psychiatry project BÈTA de-escalation workgroup. West J Emerg Med. 2012;8:17-25.
  • Stinton C, McKeith I, Taylor JP, et al. Pharmacological Management of Lewy Body Dementia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Am J Psych. 2015;172:731-42.
  • Wilson MP, Pepper D, Currier GW, et al. The Psychoparhamacology of Agitation: Consensus Statement of the American Association for Emergency Psychiatry Project Beta Psychopharmacology Workgroup. West J Emerg Med. 2012;13:26-34.
  • Wood B. Clinically Significant Acute Agitation: Consensus Update. US Pharm. 2010;35:9-15.
versie: 1.1